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1、 锁骨骨折教学查房锁骨骨折教学查房时间：2015 年 08 月 15 日 15:00地点：骨二科病房主持人：孟晓参加人员：李萍,王黎,孟晓,张霞,熊治彩,万珊珊,顾静,尚荣,庄连平,吴茂荣,李敏,许天楠,王会,张霞及实习生们李萍：大家下午好, 欢迎各位同事参加我们科室的护理教学查房, 希望通过这次的查房分析, 为患者提供更优质更准确的护理, 同时也对年轻护士的成长起到促进作用.下面有请孟晓跟我们说说锁骨骨折的相关知识及病例孟晓：我先介绍一下患者的病史,患者,女, 68 岁, 平车推入病房,因患者三小时前不慎后翻滚倒地致肩部活动受限,右臂麻木无力,CT 示“右锁骨骨折”入院,测得生命体征：T36
2、.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP125/77Hg 患者既往体健, 8 个月前发现“脑梗塞”,一直服用阿司匹林,否认“结核”,“肝炎”等传染病及其密切接触史,否认药物食物过敏史,观察患者神志清, 双侧瞳孔等大等圆 2.5mm, 予鼻塞吸氧, 心电监护,予止血, 消炎治疗,予术前准备, 于 8 月 14 日在臂丛麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”,于 18:00 术毕返回病房, 右肩部辅料包扎在位固定, 无渗血,抬高右侧肢体,予氧气吸入,心电监护, 右手皮肤温暖,色红润.病因病因间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。锁骨呈 S 形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之
3、间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5%10%。多发生在儿童及青壮年。锁骨骨折分类锁骨骨折分类. .1.青枝骨折多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以“8”字石膏绷带为宜。2.成年人无移位的骨折以“8”字石膏绷带固定 68 周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。3.有移位的骨折均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力，使其仰伸挺
4、胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。症状与体征症状与体征 主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸
5、锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。相关实验室检查相关实验室检查 疑有锁骨骨折时需摄 X 线像确定诊断。一般中 1/3 锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜 45斜位像。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上 1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，45斜位像可观察骨折的前后移位。婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始 X 线像上难以明确诊断
6、，可于伤后 510 天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。外 1/3 锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜 40位 X 线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规 X 线像有时难以做出诊断，常需摄断层 X 线像或行 CT 检查。锁骨内 1/3 前后位 X 线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜 4045X 线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于 X 线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。CT 检查多用于复杂的桡骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面的骨折优于 X 线检查。手术治疗手术治疗手术治疗指征包括开放骨折；合
7、并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外 1/3 移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定。术后护理术后护理1体位 患侧上肢用三角巾或前臂吊带将患肢悬吊于胸前，平卧时去枕，在两肩胛间垫窄枕，使两肩后伸外展，同时患侧胸壁侧方垫枕，以免患侧肢体下坠，保持上臂及肘部与胸部平行。2症状护理 1）疼痛：影响睡眠时，适当给予止痛、镇静剂。2）伤口：观察有无渗血渗液情况。3一般护理：协助洗漱、进食，并鼓励指导患者做些力所能及的自理活动。4功能锻炼 在术后固定期间，主动进行手指握拳、腕关节屈伸、肘关节屈伸及肩关节外展、外旋和后伸运动，不宜做
8、肩前屈、内收动作。护理诊断与相关因素护理诊断与相关因素1. 疼痛 与骨折及手术创伤有关有关2. 感染 与术后及术后免疫力低下有关3. 焦虑 与疾病预后情况悲观, 对手术恐惧焦虑, 环境 陌生有关4. 知识缺乏 与缺乏锁骨骨折相关知识有关5. 躯体活动障碍 与锁骨骨折活动受限有关6. 自我形象紊乱 与躯体移动障碍及感觉障碍有关7. 有皮肤完整性受损的危险 与锁骨骨折造成活动障碍及长期卧床有关8.现在潜在并发症：便秘 与术后卧床肠蠕动减慢有关深静脉血栓的形成：与长期卧床有关压疮的形成:与长期卧床, 姿势受限有关疼痛的护理措施：观察评估记录疼痛的部位程度,减轻固定姿势的不适,进行被动运动,使受压部位
9、减轻,进行适当的按摩分散注意力,并创造条件使病人有足够的休息和睡眠,做好疼痛评分记录,安慰患者,予患者心理疏导,根据医嘱使用镇痛泵,减缓副作用.心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要实事求是地对待自己的疾病和功能，努力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。加强对并发症观察与护理, 防治并发症的发生 感染：重症合并意识障碍患者易并发肺部
10、感染及泌尿系感染,注意观察有无呼吸困难，肺部有无啰音，要加强口腔和呼吸道护理，定时翻身、拍背、吸痰，痰多不易咳出应及时行气管切开；尿潴留者可留臵尿管并定时膀胱冲洗，做好会阴护理，注意观察尿液的性质和量。下肢深静脉血栓形成：观察肢体有无肿胀及发硬，协助医生进行肢体静脉血流图检查，勤翻身，抬高患侧肢体并对患侧肢体进行被动活动可以预防健康教育健康教育1休息 早期卧床休息为主，可间断下床活动。2饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙丰富、刺激性小的食物。3固定 保持患侧肩部及上肢有效固定位，并维持 3 周。4功能锻炼 外固定者，避免前屈、内收动作。解除外固定后，着重练习肩的前屈，肩旋转活动，如划船动作。避免过去急躁，用力过猛。出院指导出院指导 复查时间及指征 术后 1 个月、3 个月、6 个月需行 X 片复查，了解骨折愈合情况。手法复位外固定者如出、骨折处疼痛加剧、患肢麻木、手指颜色改变，温度低于或高于正常等情况须随时复查。
