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1、 护护 理理 查查 房房日期日期科室科室主持人主持人病人姓名病人姓名住院号住院号诊诊 断断贫血贫血主查人主查人（主管护士）（主管护士）参参加加人人员员【收集资料】：患者，女，71 岁，因“全身乏力 1 月余”以“贫血”于 2014年 5 月 4 日 08：50 收入院。老年女性，神志清，精神可，贫血貌，步入病房，查体合作。测 T:36.2,P:76 次/分,R:18 次/分,BP132/64mmHg。患者 1 月余前无明显原因出现全身乏力，食欲差，伴有四肢末梢麻木，活动后心慌、胸闷、气短。在家未经治疗。为进一步治疗收入院。患者自发病以来饮食差，睡眠差，小便正常，大便秘结，2-5 天/1 次。既
2、往史：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未规律服药治疗；“慢性胃炎”病史 5 年；5 年前因：“胃息肉”在省立医院行内镜下胃息肉电切术治疗，平时间断服用“奥美拉唑”治疗，时有泛酸不适。1988 年因车祸致“颅内血肿”在 XXX 人民医院行手术治疗，术中输血 1 次。对“阿莫西林”过敏。无食物过敏史。体格检查：心电图：窦性心率，大致正常心电图。查血常规：WBC：3.32109/L，RBC：3.121012/L，HCG：49g/L护理诊断：一、活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关护护 理理 查查 房房二、营养失调 与饮食不规律等因素有关三、知识缺乏 缺乏贫血及心脏病等有关的知识四、焦虑 与活动能
3、力下降有关五、有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关六、便秘 与进食量过少、活动量少有关七、执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性有关八、睡眠形态紊乱： 与环境的改变有关一、活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关【护理目标】1.患者得到充分的休息；2.患者活动耐受能力提高【护理措施】（1）观察病人贫血症状、体征，评估贫血程度。患者 Hb：49g/L 为重度贫血（2）休息与活动。根据病人贫血的程度制定合理的休息与活动计划。活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜，待病情好转后逐渐增加活动量。创造舒适的病室环境，确保患者得到充分的休息。指导患者自测脉搏，脉搏100 次分，应停止活
4、动。必要时在病人活动时给予协助，防止跌倒。保持温度适宜，必要时增加棉被，以防因寒冷引起血管收缩，妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧。（3）给氧 给予氧气吸入，以改善组织缺氧症状。（4）成分输血的护理 遵医嘱输注去白细胞悬浮红细胞减轻贫血，缓解机体缺氧，必须注意控制输液速度。二、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良等有关【护理目标】维持最佳的营养状况护护 理理 查查 房房【护理措施】饮食护理 患者偏食是造成缺铁性贫血的重要原因之一，故饮食要多样化，在补铁的同时需给予高蛋白和高热量的食物，富含维生素的食物有助于铁的吸收；患者消化不良者，应少量多餐，经常变换饮食种类，提供色香味俱全的饮食
5、，同时适度活动可以促进食物消化，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的重要性，强调均衡饮食以及适宜的进食方法。多吃含铁丰富的食物如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带、木耳等。不宜饮茶，以免影响铁的吸收。三、知识缺乏 缺乏缺铁性贫血及心脏病等有关的知识【护理目标】患者能说出本病的病因、常见症状及注意事项，并主动改变饮食习惯【护理措施】讲述发病原因、常见临床表现，使患者了解补充铁对改善贫血症状的重要性。发病原因发病原因：1、红细胞生成减少性贫血2、红细胞破坏过多性贫血3、失血性贫血临床表现临床表现：1、皮肤粘膜苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现。皮肤改变有干枯
6、无华，弹性及张力降低。 皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙护护 理理 查查 房房状甲。溶血性贫血可引起皮肤、粘膜黄染等。2、呼吸循环系统轻度贫血时，可无表现，或有轻度心悸和呼吸加快。贫血严重时可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快，体力活动时尤为明显。进展迅速的贫血，心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起水肿甚至出现腹水。3、神经肌肉系统常见的症状有头晕、头痛、耳鸣、眼花、眼前出现黑点及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺感等。4、消化系统食欲不振是最常见症状之一，出现腹胀、恶心、便秘。贫血严重者肝脏
7、可有轻度肿大，并常伴有压痛感。舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫血，亦可见于缺铁性贫血。口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病，系粒细胞减少所致。5、泌尿生殖系统发生血管内急性大量溶血时，尿色可呈红茶或酱油样颜色。贫血严重者可发生少尿、无尿和急性肾功能衰竭。女性患者常有月经不规则，其中闭经最为常见。贫血常由月经过多引起，但偶尔贫血亦可引起月经过多。严重贫血患者多有性欲减退。6、其他贫血患者有时伴低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。贫血患者反复输血会影响 T 细胞亚群。某些治疗贫血药物能改变患者的免疫功能。四、焦虑 与活动能力下降有关护护 理理 查查 房房【护理目标】病人
8、能够描述焦虑情况及如何应对；说明心理的和生理的舒适感提高；采用有效的应对机制处理焦虑。【护理措施】1、告知患者引起活动能力下降的原因，贫血症状改善后活动能力可逐渐提高。2、使用简短易懂语言与病人有效交流。3、给予病人心理安慰和疏导。五、有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关【护理目标】患者住院期间无感染发生1、注意保暖，少去人口密集的场所，防止呼吸道感染2、保持口腔清洁卫生，多饮水，用柔软的牙刷刷牙，防止口腔感染3、加强营养，保证充足的休息，提高机体免疫力六、便秘 与进食量过少、活动量少有关【护理目标】患者便秘情况改善【护理措施】1、少量多餐，增加食物的多样性，提供色香味俱全的食物，以增
9、进食欲。2、多进食芹菜、白菜、油菜等富含膳食纤维的蔬菜，以促进大便的形成。3、多吃香蕉、西瓜、蜂蜜、香油等润滑肠道的食物，有利于大便的排出。4、指导患者顺时针按摩腹部，用热水袋热敷，促进肠蠕动。5、必要时给予开塞露等促进大便排出。6、告知患者排便时不可过度用力，以免增加心脏负荷、引起痔疮等。护护 理理 查查 房房七、执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性有关【护理目标】1.患者对疾病的认识水平提高 2.能积极主动按照医嘱服药、输液等【护理措施】1、评估患者对冠心病的认知程度及相关知识。2、向患者讲解冠心病的病因、发病机制、临床表现、预后及冠心病的危害，提高患者对冠心病的认识。3
10、、制定患者适合护理方案，确保患者正确执行医嘱。八、睡眠形态紊乱：与环境的改变有关【护理目标】病人能够叙述影响睡眠的因素；指导患者睡眠的技巧。【护理措施】1、 提供有助于睡眠/休息的环境。2、 建立有规律的活动，适当增加白天活动量，尽量减少白天睡眠次数和时间。3、 提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量；热水泡脚。【效果评价】2014.05.05患者入院第 2 天经治疗后乏力未减轻，贫血貌。遵医嘱于 15：50 给予“A”型去白细胞悬浮红细胞 4U 静脉输注，于 18：20 顺利输完，输血过程中及输血后30 分钟，患者无发热、寒战，无皮疹出现。已给予安全指导、疾病相关知识讲解、饮食指导及活动指
11、导，患者已掌握并能复述。2014.05.06护护 理理 查查 房房经输血治疗后，患者全身乏力明显好转，无心慌、胸闷，无发热，无恶心、呕吐，复查血常规：HCG：89g/L。给予患者心理指导及预防感染指导，指导患者缓解及预防便秘的措施，患者焦虑明显减轻，已掌握预防感染注意事项，能复述预防便秘的方法并正确实施。2014.05.09患者全身乏力症状明显改善，于 2014 年 05 月 09 日 16:10 遵医嘱出院，给予患者出院指导，患者能掌握并复述，住院期间未发生感染，便秘情况改善，能意识到贫血及冠心病的危害，能正确遵守医嘱。记录人：xxx补充：小结：护护 理理 查查 房房一、贫血定义：一、贫血定
12、义：单位容积内血液中的血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和血细胞比容(HCT)低于同性别、同年龄、同地区的正常值且有临床症状称为贫血，贫血，临床上常根据血红蛋白浓度(以成年男性为例)将贫血分为：轻度贫血(Hb120g/L),中度贫血(Hb90g/L),重度贫血(Hb60g/L),严重贫血(Hb30g/L)二、 【贫血分类】按病因和发病机制分类1、红细胞生成减少2、造血物质缺乏：如缺铁性贫血、叶酸和（或）维生素 B12缺乏所致巨幼细胞性贫血。3、骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血。4、红细胞破坏过多。5、失血：常见急性及慢性失血引起的贫血。按红细胞形态学分类按红细胞形态学分类将贫血分成三
13、类：1、大细胞性贫血：此类常见巨幼细胞性贫血。2、正常细胞性贫血：此类常见再生障碍性贫血；急性失血性贫血等。3、小细胞低色素性贫血：常见缺铁性贫血、地中海贫血等。三、 【病因机理】1、红细胞生成减少性贫血红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原造血细胞、造血调节、造血原料。料。红细胞生成减少的常见机制有：骨髓衰竭：包括造血干细护护 理理 查查 房房胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及贫血；无效造血：如骨髓增生异常综合征；骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤； 骨髓浸润： 骨髓受到 侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组
14、织的减少；造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素（EPO）减少； 造血细 胞调亡亢进：再生障碍性贫血的髓系造血功能衰竭主要是调亡所至； 造血原料不足及利用障碍：叶酸和（或）维生素 B12缺乏导致细胞 DNA 合成障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。 缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故又有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。2、红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血（HA） 。红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短；红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后
15、者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏。3、失血性贫血：根据失血量分轻、中、重度;根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血，往往合并缺铁性贫血。4、 【临床表现】1、心血管系统：心悸、气促、心绞痛、心衰、心脏扩大、杂音2、神经系统：头晕、耳鸣注意力不集中，意识障碍等护护 理理 查查 房房3、消化系统：腹胀、恶心纳差、黄疸脾大、舌炎、口腔炎等4、泌尿系统：夜尿增多、蛋白尿5、共性：疲倦乏力、皮肤粘膜苍白贫血的临床表现主要取决于如下因素：血液携氧能力的降低情况；总血容量改变的程度；上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力。在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代
16、偿功能良好，患者的血红蛋白降至80g/L 甚至更低时才出现症状。反之，如贫血发展迅速，超过代偿能力，患者则可出现明显的临床表现。如急性失血患者，总血容量下降20%即可引起面色苍白、心动过速和低血压，下降50%可致休克和死亡，此时的临床表现更多的是由于有效血容量减少所致。1、皮肤粘膜苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现。贫血的其他皮肤改变还有干枯无华，弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。溶血性贫血可引起皮肤、粘膜黄染等。2、呼吸循环系统轻度贫血时，可无表现，或有轻度心悸和呼吸加快。贫血严重时可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快， 体力活动时尤为明显。进展迅速的贫血， 心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期护护 理理 查查 房房严重的贫
