课件：新生儿缺氧缺血性脑病

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1、,新生儿缺氧缺血性脑病,（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,据统计，我国每年活产婴1800-2000万，HIE的发生率为活产儿的3-6，其中15%-20%在新生儿期死亡，存活者25-30%存在不同类型及程度的远期后遗症。,缺氧是

2、核心,围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血,发生缺氧的时间分布,出生前 20% 出生前并出生时 35% 出生时 35% 出生后 10%,病 因,脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸（EAA）的神经毒性,发 病 机 制,缺氧缺血为部分性或慢性,潜水反射,定义：胎儿、新生儿严重缺氧时，在脑的血流方面，首先表现出反应性的代偿机制，及血流重新分布，包括全身和脑内代偿性血流重新分布，血压在一定程度上升高，以保护重要器官，被称为”潜水反射”。 表现为

3、：在全身各脏器的血流供应中，心、脑、肾上腺血流增加，而肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。 在脑内：丘脑等代谢较快的重要区域供血更充足些，其他部位供血相对较少。 当严重缺氧持续存在时，代偿机制丧失。,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,脑血流改变,发病机制2,胎龄越小、脑血管自主调节功能越差,脑组织代谢改变,发病机制3,超量自由基使基本结构为脂质双分子层的许多生物膜损伤,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+

4、、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca2+通道开启异常,背景：细胞内外Ca2+的调节受Ca2+-ATP酶（主动转运过程）和细胞膜上Ca2+通道（被动转运过程）共同调节。其中Ca2+通道依据其所受调控因子不同分为：电压依赖型、化学门控配体闸门通道。 补充：缺氧时细胞线粒体功能障碍导致ATP供给不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能维持细胞内外Ca2+正常浓度。又由于Na-K-ATP酶活性下降导致细胞内外电位及离子浓度的异常分布最终导致电压依赖型、化学门控配体闸门通道的异常开放。 思考：临床中是否遇见过病情危重患儿存在严重低钙血症？你思考过为什么吗？,氧自由基损伤,ATP ADP AMP 腺苷

5、次黄嘌呤,自由基生成后由于超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，导致过多的自由基不能清除出现聚集，从而导致细胞膜脂质双层结构、核酸和相关细胞器损伤。,兴奋性氨基酸的神经毒性（兴奋毒作用）,突触超微结构,发病机制4,其他： 1、炎症细胞及细胞因子作用缺氧 中性粒细胞、巨噬细胞、小胶质细胞聚集；多种炎症细胞因子基因表达及活性增加（主要是IL1、IL6）影响细胞的调控基因转录、改变细胞磷酸化过程、激活多种蛋白激酶、诱导产生分泌各种急性反应蛋白、过量NO、自由基等 2、过量NO的作用与氧自由基生成ONOO-（半衰期长），导致持续损害,脑水肿 早期主要的病理改变，灰白质界限不清，脑室受压，持续月7-10天，

6、严重者进入神经元坏死选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,附： 早产儿脑血管特点,脑血管发育特点： 脑白质的血液供应来源于大脑前动脉、中动脉与后动脉发出的分支。包括：“短穿支”、“长穿支”。 分支血管自妊娠16周开始出现，24-28周长穿支尚未完善到脑实质的丰富再分支，妊娠32-40周脑血管发育活跃，表现为：短穿支发

7、育活跃，满足皮下白质血液供应，长穿支的分支及与短穿支的吻合支形成。脑血管功能特点：“压力被动性血流”（因：脑内小动脉血管壁肌层发育不完善，血管舒缩功能有限，以及相关神经和内分泌功能不足），不存在“潜水反射”。,脑室周围白质软化（PVL）,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、颅内压升高表现、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 。,HIE临床分度,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPKBB） 神经元特异性烯醇化酶（NSK) 腰穿 B超 CT扫描 核磁共振（MRI） 氢质子磁共振波谱（1HMRS ） 脑电图,血清肌酸磷

8、酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L， 脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性,头颅B超,辅助检查,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿

9、,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑水肿消失,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,头颅B超,脑梗死早期表现为相应动脉供应区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔,CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后47天 脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核及丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死则表现为相应供血区低密度影；,辅助检查,CT扫描,弥漫性脑水

10、肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,脑室内积血（箭头）额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,CT扫描,磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰，无创 对矢状旁区和基底核损伤尤为敏感 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿基底节层面T2WI表现,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,头颅MRI,重度H

11、IE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,头颅MRI,丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）0,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,头颅MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,头颅MRI,脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊

12、断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和/或爆发抑制为主) 等,辅助检查,氢质子磁共振波谱（HMRS）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿HIE诊断标准,诊 断,（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,维持血糖在正常高

13、值 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为68mg(kgmin) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入；若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg，1224小时后给维持量，每日35mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用，每次0.10.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠,治疗2,治疗脑水肿 控制液体量每日液体总量不超过6080mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注每612小时1次，连用35天 （慎用） 一般不主张用糖皮质

14、激素,治疗3,新生儿缺氧缺血性脑病治疗的进展,1、亚低温治疗：其可能的机制为：降低脑组织的代谢率，减少对氧的消耗，脑户血脑屏障，由此减轻、逆转各种病理损伤机制的发生和发展。 2、神经干细胞移植治疗。（临床试验中，尚未广泛应用，没有相应指南）,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗4,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预 后,病情严重,惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB 脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,积极推广新法复苏 防止围生期窒息,预 防,脑血管供应分区,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,矢状旁区损伤图解,