病历书写规范课件(赵宗仙)

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1、妇产科病历 书写规范,当涂县人民医院 赵宗仙,病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求 妇产科病历书写特点,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。,打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效

2、果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历书写质量分规范性、内涵质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。,门、急（留观）病历 病案首页入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记

3、录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录,1门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。 “六有一签名”：就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗意见、医师签名。留观患者原则上不超过72小时。 2新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。 3抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟,4首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成 5入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成 6. 24小时入、出院记录在患者出院后24 小时内完成 7手术记录 由术者在术后24

4、小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名 8出院(死亡）记录出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟,9交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录10转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成,11上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房,12日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分

5、钟病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次慢性：至少5天一次 13死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成,高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。 危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同 意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。 停病危病重，要有上级医师意见并见病程 确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人 或家属签字同意。,高危病人范围：a.病危、病重病人b.急诊手术病人c.急腹症不能确诊的病人d.有争议、有纠纷的病人e.社会有较大影响的病人f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人,14. 阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情

6、况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。 15. （尤其住院时间较长的患者容易遗漏）主治医师查房记录 2次/周主任医师查房记录 不少于1次/周病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）,16. 有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写 17. 会诊记录 常规会诊 48小时疑难重病会诊 24小时急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录 （会诊申请由经治医师书写，住院总或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签，报医务科审批。）,（三） 病案首页及入院记录的书写,凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能

7、用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”）职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。实际住院天数：入院日与出院日只计算1天,门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。,入院时情况：危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的一般：指除危、急情况以外的其他情况,出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力

8、最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断,首页疾病诊断填写的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其

9、列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,损伤、中毒的外部原因：指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。,诊断符合情况符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、

10、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。,抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。,项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记

11、错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断,抢救、成功抢救次数与病志、医嘱不一致尸检非死亡病例，尸检错填“是”、“否”,（四） 妇科的病历书写,妇科病历的书写重点,一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。,3.主诉腹部包块者

12、：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。,二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。,三、个人史： 1.月经

13、史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。,四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。,五、辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等）

14、，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。,妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇检需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。,（五） 产科的病历书写,在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生

15、长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。,产科病历书写重点：,（一）病史 包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。1现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体包括以下容：,（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。 （2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始

16、阴道流血、流水等，或为何入院。 （3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。 （4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。 （5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 （6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。,2既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等，有无输血史。 3月经史 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。 4婚烟生育史 结婚年龄，爱人姓名、年龄、职业及健康状况，是否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。现有子女数，避孕情况。 5家族史 有无遗传病等病史。,