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1、,非小细胞肺癌诊疗规范,亳州市人民医院肿瘤科刘友如,世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 在多数国家发病率呈明显升高趋势 在我国，已经居城市恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 非小细胞肺癌占肺癌的80%，确诊时75%为/期,病因,吸烟 大气污染 职业因素 饮食 遗传及基因因素 其他：慢支、结核、病毒和真菌感染 致病因素和抗病因素共同作用的结果,临床表现,原发肿瘤引起的症状：咳嗽，血痰，胸闷、胸痛，喘鸣 邻近组织受侵的症状：声带麻痹、膈肌麻痹、吞咽困难、上腔静脉综合征 远处转移症状：脑、骨、肝、肾上腺、皮肤 非转移性肺外表现：全身症状、皮肤症状、内分泌症状、神经肌肉症状 任何临床疑难的病历都要注意
2、肿瘤存在,诊断,临床症状：注意肺癌的早起症状 体格检查： 肿瘤标志物：NSE、CEA、Cyfra21-1 影像学检查：胸部CT、PET-CT 细胞学检查：痰液、胸水、细针穿刺 组织学检查：TBB、活检穿刺、剖胸探查 反复、类似的症状、改变常常提示局部病变的存在,鉴别诊断,肺结核 肺炎、肺脓肿 结核性胸膜炎 结节病 纵隔淋巴瘤 肺部良性肿瘤、其他恶性肿瘤 鉴别诊断至少要考虑3个，对于常见病要考虑5个,肉瘤与癌的区别,目前采用2009年第七版TNM分期 详细的分期是治疗的第一步 只有正确的分期才可能有恰当的治疗 正确的分期贯穿于疾病的全程,临床分期,2009年国际肺癌分期（T分期）,Tx：原发肿瘤
3、大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据TIS：原位癌,2009年国际肺癌分期（T1期）,肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管根据肿瘤大小，T1分为:T1a（2cm）T1b（2cm, 3cm）,2009年国际肺癌分期（T2期）,肿瘤最大径3cm，7cm： 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm 侵犯脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小，T2分为:T2a（ 3cm, 5cm） T2b（ 5cm, 7cm ）,2009年国际肺癌
4、分期（T3期）,肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,2009年国际肺癌分期（T4期）,任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节,2009年国际肺癌分期（N分期）,Nx：不能确定局部淋巴结的转移N0：没有局部淋巴结的转移,2009年国际肺癌分期（N分期）,N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴
5、结，包括直接侵入肺内的淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,2009年国际肺癌分期（M分期）,Mx：无法确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1：M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液M1b：胸腔外的远处转移,TNM分期变化情况,T2aN1M0 IIB降期为IIA T2bN0M0 IB升期为IIAT4N0-1M0 IIIB降期为IIIA,病理分类,组织病理分裂：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、混合细胞癌； 基因表型分类： EGFR突变， EML4-ALK基因重排， ERCC1 mRNA表达，
6、RRM1 mRNA表达， TUBB3 mRNA、STMN1 mRNA表达， 免疫分型：胸苷酸合成酶（TS）,治疗,原发肿瘤治疗：手术，放疗，化疗，生物靶向治疗，其他治疗 一般治疗 合并症治疗 并发症治疗 疼痛治疗 中医中药治疗 治疗目的促进平衡，包括治肿瘤、治身体,目的：术中确定诊断与分期；完全切除肿瘤；淋巴结取样或清扫 适应证： I期、II期、部分IIIA期； 临床高度怀疑者，经各种检查不能确诊，且病灶能切除者； 有手术指证的III期肺癌，经辅助治疗后，病灶明细缩小； 晚期出现难以控制的肺内感染或不张，姑息手术,手术治疗,禁忌证： T4，无法根治切除； N3淋巴结转移； M转移； 身体状况不
7、能耐受手术 手术方式： 标准肺叶切除+纵膈淋巴结清扫； 亚肺叶切除； 全肺切除； VATS胸腔镜切除,手术治疗,放疗方式： 普放； 3D-CRT、IMRT、SRT； 影像指导下放射治疗 放疗分类： 根治性放疗； 姑息性放疗； 综合型放疗,放射治疗,适应症： I期、II期合并有严重内科并发症，高龄，拒绝手术的患者； 局部晚期IIIA、IIIB期为放、化疗的综合治疗。同期放化疗是当前治疗模式，亦可序贯； 术后放疗：R1、R2术后，N2术后，T3（胸壁受侵）术后，没有足够纵膈淋巴结探查，多个肺门淋巴结阳性，外科医生认为需要放疗,放射治疗,I期、II期单纯根治性放疗： 66Gy/33F，对T1/2N0
8、周围性，直径小于5cm病变，可采用大分割治疗（5Gy12F或6Gy10F)； 局部晚期IIIA和IIIB根治性放疗： 单纯放疗： 60-70Gy/30-35F， 同步、诱导+同步、序贯： 60-66Gy，1.8-2Gy/F； 术后放疗： 完全切除（R0）： 50Gy/25F， R1： 60Gy/30F， R2： 66Gy/33F或63Gy/35F，1.8Gy/F+同步化疗,放射治疗,肺癌综合治疗手段之一，分为新辅助化疗、辅助化疗、诱导化疗、同步放化疗； 晚期及复发肺癌的主要治疗手段，分为一线化疗、二线化疗、三线化疗、维持化疗； 能够延长生存，缓解症状，改善生活质量,化疗,铂类为基础的双药方案：
9、 细胞周期非特异性药物： 顺铂DDP、卡铂CBP、奈达铂NDA、奥沙利铂OXA， 细胞周期特异性药物： 长春瑞滨N、吉西他滨G、紫杉醇T、多西紫杉醇D、培美曲塞A、依托泊苷E,化疗,辅助化疗：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C； 新辅助化疗：TP/C； 同步放化疗：TP、EP、AC； 一线化疗： NP/C、GP/C、TP/C、AP/C； 二线化疗：D、A； 三线化疗：选择之前未选用的细胞周期特异性药物联合或不联合铂类； 维持化疗：原药维持： G、D、A， 换药维持： D、A 挽救化疗,化疗,贝伐单抗、恩度：联合化疗，单用于维持治疗； 西妥昔单抗：化疗联合，单用为维持治疗； 吉非替尼、厄洛替
10、尼、埃克替尼、阿法替尼：EGFR敏感突变患者； 克唑替尼、色瑞替尼：EML4-ALK阳性患者； AZD9291、CO-1686、HM61713：EGFR获得性T790M突变治疗药物在205名可评估患者中，客观缓解率为53%，总疾病控制率为83%。在107名T790M阳性患者中，客观缓解率为64%，在50名T790M阴性患者中只有22%。突变阳性患者总体疾病控制率为94%，突变阴性患者为56%。在69名客观缓解的T790M阳性患者中，65名患者在数据截止时对药物仍有反应，最长反应期为7.5个月,靶向治疗,EGFR突变患者治疗,EGFR突变患者治疗,非小细胞肺癌治疗方案,非小细胞肺癌治疗方案,疗效预测,组织病理分型预测：异质性低疗效好，非鳞癌对培美曲塞效果好； 基因表型预测：EGFR突变峰度对TKI药物疗效影响； 临床资料预测：女性、非吸烟人群、血CEA升高者TKI治疗有效率高； 治疗效果：一线含铂治疗6月后进展者二线含铂化疗疗效优于单药；一线、二线化疗疗效好者三线治疗有效率高,临床资料： TNM分期、PS评分、体重减轻程度、血CEA， 转移部位、转移数目、疾病进展状况， 影像学资料：CT表现多毛刺、胸膜凹陷证、CT值高、多分叶 EGFR突变、EML4-ALK阳性； TS、ERCC1； 治疗效果,预后预测,
