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1、1,急性冠脉综合征的院前急救,中国人民解放军总医院解放军医学院北京301医院 急诊科 孟庆义,Emergency Department of Chinese PLA General Hospital,2,急性冠状动脉综合征Acute coronary syndrome (ACS）指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛（UA） 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） ST段抬高型ACS 急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ） 从临床出发,氧耗学说,斑
2、块破裂学说,一. 概述 1 ACS提出的内涵,3,斑块破裂+血栓形成=ACS,红色血栓,白色血栓,1 启动EMS,1.1接到ACS患者及目击者呼叫后，应迅速启动院前急救系统（EMS）；院前急救者到达现场后： 1.2应首先确认现场环境安全，并以手势或十字姿势等给予其他急救人员以明确警示，谨记自身安全是第一位的；,4,1.3最先接触患者的急救者应先伸出右手，侧身相向，拍患者的右肩，目的是使避免刺激病人、使其安静，且使急救者处于患者攻击时的有利位置； 1.4院前急救人员应有良好的仪表，并着急救用的制式服装，体现专业化，第一印象是患者信任的重要因素。,5,2最初处置,2.1 首次病情评估 着重观察心跳
3、、呼吸和意识等生命征象； 判为心脏停搏的患者，按心肺复苏程序处理； 发生心室颤动及早以AED或其他除颤进行除颤； 以急性肺水肿和心源性休克表现者，迅速给予吸氧和静脉给药等急救措施；,6,以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征患者，应迅速开放气道，紧急气管插管； 部分急性肺水肿患者，因大量泡沫痰充满气道，临床表现为严重阻塞性呼吸困难，类似窒息，应迅速紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，和呼吸末正压通气。,7,2.2体位的摆放,应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗氧量； 存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以减少回心血量；
4、存在意识障碍的患者，应置于侧卧的恢复体位（recover position），以防止误吸。,8,2.2 供氧,可给无明显缺氧的ACS患者以面罩或鼻导管进行吸氧（氧浓度一般为2-4Lmin），有助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心肌缺血； 有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给予高浓度吸氧。,9,2.3 处置胸痛,进行胸痛的初步评估并测量血压，并同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监护血压、心率、脉搏、心脏节律律及症状的变化。 血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察3-5分钟后如无效，可再给予硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用，最多连续不超过3次），如仍无效，应迅速使
5、用吗啡镇痛。,10,一般每次静脉输液滴斗给予吗啡3mg，10分种后可重复第二剂，如需应用第三剂，因吗啡可抑制呼吸，尤其是对老年患者，故应先评估患者的呼吸状态，且频繁使用吗啡患者应警惕主动脉夹层； 体重过重、存在急性左心功能不全、和严重焦虑者，可考虑吗啡首次剂量为5mg；吗啡可解除疼痛，缓解焦虑，扩张静脉系统，减轻心脏前负荷，但也抑制呼吸。,11,血压降低（收缩压 90 mmHg），心动过缓（心率 50 min），心动过速疑似右心室梗塞引发休克，和西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物； 存在高血压急症的ACS患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。,12,
6、3 ACS处置,3.1 初步诊断 病史问诊重点在于急性心肌梗死的临床特征，和主要需鉴别的疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等，及血栓溶解剂使用的适应证和禁忌症； 查体重点是根据问诊建立的诊断假说，探查心、肺和腹部等重要脏器，进行鉴别诊断。 还可现场采血检测（POCT）心肌损伤标志物，凝血时间及血氧饱和度等。,13,在患者出现胸痛时，院前急救人员应在10分钟内完成12导联心电图检查（非紧急情况和怀疑右室梗死时应考虑18导联），并尽可能、尽早将心电图传送至转运医院的急诊部门； 由院前急救人员作12导联心电图， 此举可让急诊医师及早确认病人是否发生了急性心肌梗死，而后继转运医院可于病人送达医院之前，做好一切
7、后续紧急处置的准备工作。,14,3.2依据胸痛时的心电图表现,将ACS患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗， 包括硝酸酯类、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等。,15,3.3抗血小板药物,阿司匹林是通过抑制血小板(2-7天)内的环氧合酶，从而抑制血栓素（TXA2）的生成，也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环氧合酶、以及抑制前列环素（PGI2）的产生，因血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的环氧合酶高，故阿司匹林可迅速而且几乎完全地抑制血小板血栓素A2的合成；,16,ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶
8、阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持； 若病人正在恶心呕吐或有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林 (325 mg)肛门栓剂，既安全又有效； 氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mgd，建议用至1年； 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。,17,3.4他汀类药物,他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS患者的预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物； 以阿托伐他汀为例，对于接受急诊或择期PCI治疗的患者，入院后应立即启动强化他汀治疗（阿托伐他汀80 mg）；在PCI术前2小时予以负荷量的他汀（阿托伐他汀40 mg/d），术后继续他汀维持治
9、疗（阿托伐他汀40 mg/d）；出院后长期维持他汀治疗（阿托伐他汀40 mg/d治疗，1个月后剂量减半）。,18,4 院前再灌注治疗,4.1所有症状发作 12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗，则应优先选择直接PCI。,19,4.2 ACS患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI。 4.3 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测治疗时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实
10、施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟；如果为症状发作在120分钟之内的患者，或直接PCI的时间则60 分钟。,20,4.4 对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应转运到能够实施PCI的医疗中心； 溶栓失败(60分钟时ST段回落0可作为预测慢性LM病变的指标； aVR和aVL导联ST段抬高是LM闭塞的AMI重要死亡预测因子; 急性LM闭塞患者aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。,35,存在围绕心尖部的锥形缺血(最常见于左主干病变、前三叉病变、前降支近端病变、前降支伴回旋支的双支病变) 大间隔支近侧的前降支(LAD)闭塞使室间隔基底部发生透壁性心肌缺血; LM发生闭塞，造成室间隔基底部透壁性心肌缺血; 部分左回旋支(LCX)、间隔支也向室间隔供血，故急性LCX闭塞也可出现; 由LM发出的LCX分布于左心室后壁，LM闭塞造成左心室后壁缺血，胸前导联受此影响也可出现。,
