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1、抗甲状腺药物的临床应用,解放军总医院内分泌科 巴建明,内容,甲亢的病因 甲亢的诊断及鉴别诊断 甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用,甲状腺功能亢进症,病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢hCG相关性甲亢 Graves病最常见，占所有甲亢的85%,诊断,Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4、TSH，TRAb阳性或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,治疗,一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131
2、I手术,The Journal of Clinical Endocrinology Vol. 87:3583-3589 Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong,抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？
3、 抗甲药物治疗？放射性碘治疗？,一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8)T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L24 hr RAIU = 40% 接下来该如何处理?,Graves病治疗：概述,优点,甲减,其它缺点,花费,GD治疗现状 美国甲状腺学会调查结果 Solomon B et al. 1991,Thyroid 1997,日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异,Tominaga et al. 1997,老年患者,年轻患
4、者,Tominaga et al. 1997,肿大的甲状腺,无甲状腺肿,ATD治疗后复发,手术后复发,一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。 有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。 甲状腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180) ; TSH 7 ng/dl,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较 12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%,剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,Page et al. 1996,Page et al. 1996,剂量有影响吗？不同基础T4和药
5、物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,*依从 = 服用80%的药物,MMI vs. PTU 依从性* Nicholas et al. So Med J 1995,哪种药物? 药物毒性,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较 Nakamura et al. JCEM 2007,1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 (N = 23),UNOS未发表资料,小结：哪个药物最好?,问 题:,你将对她进行多长时间的治疗? 疗程长短是否影响获得缓解的机会？,维持期治疗：多长时间? 4项随机研究结果的比较,她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗? 治疗前的哪些因素预示着患者是
6、不是适合首选抗甲状腺药物治疗？,需讨论的问题,首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素,154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年,Kaguelidou et al. JCEM 2008,Score 0-3,Score 4-7,Score 8,Group A,Group B,Group C,问 题:,哪种药物最好? MMI 要对她进行多长时间的治疗? 1-2 年 药物剂量有影响吗? 是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗? 是的,65岁女患， 6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌 体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。
7、甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征 实验室检查：FT4 2.6， T3 250 ， TSH 0.005. 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%,你推荐她接受放射性碘治疗,应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗? 预防甲状腺功能恶化 (甲亢危象)? 因为她的心脏状态?,放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析 Walter MA et al. BMJ 2007,7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测,放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查 Solomon B. et al JCEM 1990,Ste
8、nsvold et al. 1997,Chiovato et al. JCEM 1998,基础TSAb测不出,基础TSAb可测出,抗甲状腺药物的使用,两种使用方案： 长期治疗(1-2年) “缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月) 为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”,ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响,Burch et al. 2001,FT4,FT3,未预先治疗,预先治疗,Burch et al. 2001,放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较,Andrade et al. 2004,放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况
9、 Bonnema et al. Eur J Endocrinol 2003,149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月,继续应用ATD,未继续应用ATD,未继续应用ATD,继续应用ATD,RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究,79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配,0,1,2,3,4,5,6,7,8,weeks,MMI,No,MMI,Kung et al. 1995,达到T4正常的时间,P0.02,*,RAI治疗前和治
10、疗后应用ATD是否对一些患者有益处？,前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高 但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常 关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是 ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻 在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗,GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？,没有“最佳”的治疗方法 三种方法 (ATD, RAI, 手术) 有着同样的患者满意度 RAI 和ATD的治疗花费-效果比相似 治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化 应当基于现实，但是常常情感决定了选择 所
11、有三种方法都是有效并相对安全的,GD治疗5年后TSHR抗体的变化 Laurberg et al. Eur J. Endocrinol 2008,Cooper NEJM 2005,总 结,ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段 抑制甲状腺激素合成 对自身免疫的可能影响 通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全 疗程1-2年 RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常,甲状腺结节 (Thyroid nodule),流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。,诊 断,核心：鉴别结节的良、恶性。 详细
12、病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,病史,重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。,体格检查,应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,临床表现,查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困
13、难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。,辅助检查,高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺MRI和CT检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 随访观察结节大小的变化,甲状腺超声提示结节恶性变的特征,微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”占10%，“冷结节”占80%。,“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,
