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1、1,1,医疗机构抗菌药物合理使用,2,3,4,2012年美国科学杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨， 其中有近一半用于了牲畜的养殖,5,人菌共生更加健康,6,滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题,抗菌药物整治势在必行,7,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,7,抗菌药物临床应用指导原则-2004.10 处方管理办法-2007.5.1 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知-（卫办医发200938号） 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全
2、国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知 抗菌药物临床应用指导原则征求意见稿-2014.07,8,9,1,2,与,2,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,10,1,抗菌药物预防性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,11,案 例：,患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医： 临床诊断：感染性发热 用药：左氧氟沙星 0.4 qd,12,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌
3、药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物治疗性应用基本原则,13,Company Logo,实验室检查,临床表现、体征,影像学,判断细菌感染的依据,14,Company Logo,15,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,16,17,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 接受限
4、制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,尽早查明感染病原，根据病原种类 及药物敏感试验结果选用抗菌药物,18,2014年1-6月全院革兰氏阳性球菌检出前5位分别为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主， 金黄色葡萄球菌中MRSA比例为51.8%，耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低； 肠球菌中粪肠球菌1株，屎肠球菌2株。,19,20,21,22,23,24,抗菌药物经验性治疗,支气管
5、扩张症,下级临床医生的随意性 支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时） 重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）,25,按照药物的抗菌作用及其体内过程 特点选择用药,左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 万古霉素 替考拉宁 替加环素 亚胺培南-西司他丁 美罗培南 比阿培南 帕尼培南 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替唑 头孢替安 头孢米诺 头孢噻利,26,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择 给药剂量 给药途径 给药频次 给药疗程,27,抗菌药物联合应用要有明确的指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的
6、严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。,28,慢性阻塞性肺疾病,下级临床医生的随意性 按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征 重点关注二联用抗菌药,6-8月抗生素使用情况,31,31,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求： 在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药
7、物的使用应该包括下述8项描述内容： 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。 2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,32,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证
8、据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,33,1,抗菌药物治疗性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物预防性应用基本原则,34,1,2,与,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,35,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,36,预防用药的目的,非手术患者抗菌药物的预防性应用,37,预防用药基本原则
9、,38,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,38,39,39,40,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,40,41,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,42,43,44,注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。 2高危人群：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物
10、或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,45,内科抗菌药物预防用药,45,46,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,主 要 内 容,非手术患者抗菌药物预防性应用,47,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染（手术部位）,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官/腔隙感染（全身感染）,48,预防用药基本原则,49,50,手术切口分类,I类切口（清洁手术） 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸 道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 手术部位无污染，通常无需
11、预防使用抗菌药,50,51,手术切口分类,51,全部需要预防使用抗菌药物,52,手术切口分类,52,全部按治疗用药使用抗菌药物,53,54,I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件,54,55,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,55,56,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-1%清洁-污染切口-7%污染切口-20%严重污染-感染切口-40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,57,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,58,全球权威性循征医
12、学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,59,手术预防用抗菌药物选择原则,59,60,（一）手术预防用药-药物选择,60,61,62,常见手术预防用抗菌药物表,62,63,63,64,不要忽视性价比-一代头孢菌素,64,65,不要忽视药物副作用-二代头孢菌素,65,66,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,67,68,69,70,手术预防用药-给药时机,70,71,手术预防用药-给药时机,71,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间， 应在手术前2小时开始给药,72,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手
13、术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对SSI的影响,Am Surg,1997,63:59,73,74,75,76,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可,手术预防用药-给药剂量,76,77,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 头孢类 青霉素类 浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药-给药频次,77,78,（五）手术预防用药-给药途径,以静脉给药为主（眼科除外） 肌注、口服给药 个体吸收差异性 影响药物吸收的因素多 顺产口服
14、抗菌药物不合理,78,79,（六）手术预防用药-溶媒选择,79,溶媒选择 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,80,（七）手术预防用药-术前术后一致,80,急诊手术 缺药 换药依据,81,（八）手术预防用药-联合用药,81,82,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,82,83,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,84,Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口感染 的
15、研究发现:预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI的发生率术前单次给药与术后多次给药的结果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,85,1977年Strachan等J的研究就第一次表明在胆囊切除 术中术后持续5d的长期用药组的术后感染率(6)比 单次用药组的感染率(3)高,但无显著性意义。Strachin CJ:Black J、SJ,et al .Proph
16、yloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy .Br.Med J: 1977,1:1254-1256,86,常见手术预防用抗菌药物表,86,87,87,88,备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类 ，或氨基糖苷类+甲硝唑。 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。,
