中医药在儿科临床的合理应用

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1、2018/10/12,1,儿科常用中成药在 临床的合理应用,复旦大学附属儿科医院 中西医结合研究室 俞建,一、儿科药物及中药品种国内应用现状 二、儿科疾病的中医药用药特点 三、如何看待中药的不良反应 四、临床合理应用中成药,2018/10/12,2,中国药典收录 儿科中成药种类,中国药典176个 国家公布非处方药目录 104个 儿科专用品种、儿科和成人共用品种,2018/10/12,3,SFDA儿科药物品种信息,2018/10/12,4,儿科专用品种现状,2018/10/12,5,儿科用中成药剂型统计,2018/10/12,6,46,总结特点,数量少 治疗病症集中 部分未公布处方药味剂量 50

2、%以上的儿科用药未见临床应用研究报道 急需建立安全性、必要性评价机制,2018/10/12,7,2018/10/12,8,二、儿科疾病的中医药用药特点,（一）注意影响中药使用的因素 （二）用药剂量参考 （三）服药方法,2018/10/12,9,（一）注意影响中药使用的因素,1药物的性质 2药味的多少 3药物的作用 4剂型的改变 5疾病的轻重,6体质的强弱 7年龄的大小 8地域的不同 9季节的所异 10经验的多少,2018/10/12,10,1.药物的性质,大苦、大寒、大辛、大热、攻伐之品用量宜偏小 ，药物偏性就是药性（儿科基本没有） 健脾益气、消食化滞、补气补血之剂用量可稍偏大（儿科较多） 剧

3、毒药物选药应禁用、慎用（雷公藤多苷） 紫癜性肾炎蛋白尿效好副作用青春期生殖系统、造血系统,2018/10/12,11,2.药味的多少,大多数儿科中成药 药味少的处方或单方，黄芪颗粒/槐杞黄颗粒按照说明，用量可稍偏大,2018/10/12,12,3.复方中成药中君臣佐使的作用,同一药物在一方中为主药（君臣）时用量应大，做辅助药时佐使药时则量减小 如复方甘草片、炙甘草汤（主药） 炙甘草，处方中佐使药（调和、解毒，引经）,2018/10/12,13,4.剂型的改变,入汤剂比入丸、散剂用量要大 相对成药用量较小 外用制剂比内服剂量要大,2018/10/12,14,5.疾病的轻重,病势深重者，药力、药量

4、应重 病势轻浅者，药力药量应轻,2018/10/12,15,6.体质的强弱,体质强实者，用量可适当大些 体质虚弱者，用量酌减 病重体弱者，给予扶正治疗时用量不要减少、可从小量逐渐加大,2018/10/12,16,7.年龄的大小,一般原则是随年龄增大而增加剂量新生儿期为成人剂量的1/5-1/6; 1岁左右为成人剂量的1/3；5岁左右为成人剂量的1/2；10岁以上基本同成人,2018/10/12,17,8.地域的不同,在北方用凉药，其量不减，可能会寒之太过 在南方用凉药，其量不增，可能会寒之不及,2018/10/12,18,9.季节的所异,冬寒用热药之量宜增 夏热用寒凉品宜加,2018/10/12

5、,19,10.经验的多少,医者的临床经验对用量往往起着决定性作用如某药虽有毒性，医者辨证准确，配伍得当用量较大，反取速效 辨证施治、中病即止是儿科应用中医药所需掌握的原则 如雷公藤多苷：1mg/kg 2mg/kg 超说明书用药，承担风险,2018/10/12,20,（二）用药剂量参考,新生儿期为成人剂量的1/5-1/6 1岁左右为成人剂量的1/3 5岁左右为成人剂量的1/2 10岁以上基本同成人,2018/10/12,21,健脾益气、消食化滞、补气补血的中药，药性平和剂量可酌情大于一般折算量。理气药一般可稍少于折算量，以免耗气、破气。有毒的药物如附片等 开始时用量宜偏小，患儿耐受良好者可以逐渐

6、加大清热解毒药又可根据热象的轻重不同，对热重者可酌情加大剂量,2018/10/12,22,服药时间,学龄儿童一般在餐后2小时左右服用 滋腻补益药、驱虫药、泻下药宜空腹服 消食导滞药宜餐后服 安神药宜睡前服 病在上（如胸膈以上的头、目、咽疾）宜先食而后 病在下（如胃、肠、肝、肾病和下肢病）宜先药而后食 急重病儿服药，可不拘时间，宜少量频服,2018/10/12,23,中成药口服液,优点 目前已有不少口服液经过特别的技术加工，在不影响药效的前提下，去除了其中的苦味或异味，容易被患儿接受,2018/10/12,24,丸剂、片剂、大蜜丸,大蜜丸可分成小粒吞服或融水吞服小颗粒可用温开水送服片剂应研成细末

7、调水服用,2018/10/12,25,其他制剂,冲剂、糖浆剂、蜜膏剂，直接开水冲服 散剂和粉剂蜂蜜调后送服，避免直接吞服刺激咽喉,2018/10/12,26,三、如何看待中药的不良反应,近年报道 含何首乌中药引起肝损害 前些年报道 含马兜铃酸中药肾损害，龙胆泻肝丸减肥 上世纪80-90年代 日本长期服用小柴胡汤（冲剂）肺间质病变,2018/10/12,27,国内用药现状,中西药联用 农村、城市 均十分普遍许多基层医院已成临床用药的常规 无规范,合用中西药的利和弊,历史起源晚清著名的中西医汇通学家张锡纯创立石膏阿斯匹林汤张山雷创外科用的樟丹油膏 铅丹(Pb3O4)、氧化锌(ZnO)、樟冰、凡士林

8、,2018/10/12,28,原因,西医药不能完全解决病情中药药性平和、安全，与西药合用可以增强疗效有些病人求愈心切，看过中医，又看西医 有的医师求稳，用药是多多益善，中西医双保险 其他原因。,2018/10/12,29,儿科用中成药分类统计,2018/10/12,30,32,39,29,76,2018/10/12,31,没有绝对安全的药,传统中医药有“十八反”、“十九畏”化学合成药在使用中也有大量的合用禁忌 中西医结合中西药合用西方国家禁止中成药中含西药成份复杂成份,正确认识和对待中药的不良反应,（一）正确认识药物毒性 含不含有毒副成分 有无限制儿科使用成分,2018/10/12,32,影响

9、中药毒性的因素,药物的品种 炮制 配伍 剂型 煎法 服法 体质,2018/10/12,33,2018/10/12,34,中药大多是多成分的天然药物，每种成分又受到所含其他成分的制约。 有毒成分多成分之间的相互作用有时会致使有些含有有毒成分的中药在整体上并不显示有毒 有的中药在有毒成分存在的同时，还含有某些相应的拮抗成分,2018/10/12,35,中药毒副作用分析,如已知的人参中，人参皂昔B、C有溶血作用，但人参皂苷A有抗溶血作用，故人参总体并不显示溶血作用； 有的中药，一些似乎属于“无效”的成分，如糖类、维生素C、某些蛋白质、胶质等物质，却可以程度不同的缓解其毒性； 有的中药虽含有毒成分，但

10、因含设微小，作为整体中药往往不显示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等,2018/10/12,36,使用剂量是否适当,在一定条件下，随着药量的适宜或超过，可对人体表现出无毒或有毒。 诸病源候论服药失度候云：“凡合和汤药，自有限制，至于圭株分两，不可乖违，若增加失宜，变生他疾，亦能致死。”如益母草小剂量可活血调经，为妇科之要药，有报道大剂量使用超过200g则导致多脏器出血而致死。,2018/10/12,37,药物的品种,中药有毒或无毒，有时受品种影响很大 由于历史原因，中药中品种混乱的不少，有的就有几个或几十个品种，其中有的有毒，有的无毒，有的有大毒，有的有小毒 如：雷公藤多苷，不同厂家产品副

11、作用不同,2018/10/12,38,炮制,不少中药通过合理的炮制，可消除毒性，使“有毒”之品变为无毒之品。 消除毒性的炮制方法很多，传统使用的方法主要有加热法、水漂法、制霜法及加辅料法等,2018/10/12,39,如生半夏有毒，有刺激咽喉导致失音的副作用，通过115121加热或白矾水浸泡，可消除这种“毒性”刺激 甘遂有毒，醋制可降低其毒性,2018/10/12,40,有的药物若炮制不当，反可能增毒 如雄黄有毒，火煅则生成砒霜，使毒性剧增 含朱砂中药（朱砂包衣）,2018/10/12,41,配伍,神农本草经序例云：“若有毒宜制，当用相畏、相杀者。” 说明药物通过合理的配伍，可限制其某种毒性，

12、使“有毒”变“无毒”，使“大毒”变“小毒”,2018/10/12,42,配伍减毒,如甘草与附子同用，可减缓附子的毒性 槟榔与常山同用，可使常山的致吐作用减轻 大黄与巴豆同用，可限制巴豆辛热之“毒” 蜂蜜与乌头同用，可限制乌头的“毒性”,2018/10/12,43,剂型对药物毒副作用的影响,由于药物的毒性成分及与其相制约或相对应而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的剂型如汤、丸、散、配剂中，所显示的总毒性不同,2018/10/12,44,服法,服药方法阶恰当与否直接影响药物的有毒与无毒 合理的服药方法能有效地控制药物的剂量 对“有毒”之药，若按合理的方法服用，就等于从剂量上对其进

13、行了严格的控制，从而消除或减少对人体的毒害，收化害为利之效。反之，即助纣为虐，造成严重后果。,2018/10/12,45,体质,人的体质对中药的有毒无毒也有很大影响 由于人体有高矮、胖瘦、年龄、性别及强弱之别，承受药物的最大治疗量也有差别，因而对药物副作用的敏感度不同,2018/10/12,46,中病即止，控制总剂量,日本 小柴胡汤（冲剂）久服引起间质性肺炎 龙胆泻肝丸久服引起急、慢性肾功能衰竭 并不是所有服用龙胆泻肝丸的患者都发生肾功能衰竭，其中存在着很大的个体差异 药物代谢酶 马兜铃酸,2018/10/12,47,含马兜铃酸类中药,如1995年前龙胆泻肝丸（现没有），含木通 如木通有不同的

14、科属，马兜铃科的关木通已被证明有明显的肾毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等没有引起肾损害的报道 “毒药”按照中医辨证方案用，中病即止 而不是长期、大剂量、无限制使用,2018/10/12,48,药物耐受量,机体处于健康与病态下，对药的耐受量也不一样 如人参，若用于气虚欲脱的抢救，以l 530g煎汤频频灌服，也不会毒害人体 若一次量用于基本健康的人保健，就会对人体造成毒害了，此时人参由“无毒”转为 “有毒”,2018/10/12,49,过敏体质,过敏体质，对常用无毒中药的某味特别敏感 只要在所服的药方或成药中有这味药，即可出现过敏反应，导致皮疹、腹泻、心悸等 此时这味无毒的中药，对他来说即

15、为有毒之品了 涉及的药物有丹参、百合、防风、牡蛎、芍药等,2018/10/12,50,药品质量,药材的产地、保管及农药或工业污染等 重金属污染 对中药的有毒与无毒也有一定的影响,2018/10/12,51,防止中成药不良反应措施,从正规用药渠道进药 用地道药材厂家 建立诊疗常规 由中医师处方或自觉接受中医药知识,四、儿科常用中成药的合理应用,呼吸系统用药 消化系统用药 泌尿系统疾病 其他疾病 抗感染用药,儿科用中成药分类统计,2018/10/12,53,32,39,29,76,呼吸系统用药-解表药 急性上呼吸道感染,风热型 风寒型 外寒里热型 风热感冒挟滞证 外感风（寒）热、内伤饮食型,风寒型

16、感冒,恶寒重，发热轻，汗不多，头身疼痛，舌质淡，苔薄白，脉浮 感冒初期，大便不干，内热不甚 小儿柴桂退热口服液 柴胡、桂枝、葛根、浮萍、黄芩、白芍、蝉蜕,风热型感冒,发热、微恶风寒、头痛咳嗽、流涕、口渴、咽痛 清热解毒，宣肺透表、 利咽化痰 禁忌脾虚腹泻患儿,风热型感冒轻症,健儿清解液 金银花、菊花、连翘、苦杏仁、山楂、陈皮 柴黄颗粒 柴胡、黄芩苷,2018/10/12,57,风热型感冒,蒲地蓝消炎口服液 蒲公英、紫花地丁、板蓝根 柴银口服液 柴胡、金银花、黄芩、白芍、葛根、荆芥、青蒿 克感利咽颗粒 金银花、黄芩、荆芥、栀子（炒）、连翘、玄 参、僵蚕（姜制）、地黄、射干、桔梗、薄荷、 蝉蜕、防风、甘草,2018/10/12,58,风热型感冒（外寒里热型）,发热、恶风、头身痛、流涕、口渴、咽红、 溲黄、便干等 柴胡口服液 柴胡、金银花、黄芩、葛根、荆芥、青蒿、连翘、桔 梗、苦杏仁、薄荷、鱼腥草 柴银口服液 柴胡、金银花、黄芩、白芍、葛根、荆芥、青蒿,