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1、糖尿病肾病患者的护理查房,病例介绍,患者 杜某 男 50岁主诉：发现血糖升高20余年，双下肢水肿、少尿1月余现病史：患者20余年前发现血糖升高，当时有多饮、多尿、多食，在当地医院诊断为2型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。4年前体检发现肾功能不全（肌酐升高），但未做特殊治疗。2013年9月患者因胸闷、胸痛、气促在当地医院治疗，诊断“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出现双下肢水肿、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”
2、收入我科。发病以来，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月来体重增加5kg。,体格检查,T：36.6; P：78次/分; R：20次/分；BP：139/78mmHg身高：155cm;体重：66kg,BMI27.47kg/双下肢中度水肿,阳性体征及辅助检查结果,4.21号尿常规：尿蛋白2 4.22号24小时尿标本示：尿微量白蛋白223mg/l(19mg/l) 4.22号肾电示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l） 尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l） 尿酸648umol/l（208-428umol/l） 4.28号肾电示：肌酐156.7umol
3、/l 尿素氮10.10mmol/l 尿酸579.7umol/l 4.30号SPECT示：肾小球滤过功能下降，左右肾GFR分别为：24ml/min和26.6ml/min （125ml/min左右） 4.30号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全 5.4号电解质：钾为3.38mmol/l 钠148.1mmol/l 5.8号电解质：钾3.52mmol/l 钠146.2mmol/l,目前诊断,2型糖尿病糖尿病肾病冠心病,糖尿病肾病相关知识,概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血压、水肿,发病原因,遗传因素肾血流
4、动力学的异常高血糖高血压,分期,如何早期发现糖尿病肾病？,肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白,临床表现,糖尿病肾病的症状,医嘱治疗,I级护理，告病重，监测24小时尿量饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾,护理诊断,体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关 皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关 活动无耐力 与心肌需氧量有关 知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识 潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成,体液过
5、多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关,目标：患者水肿减轻或消退措施 1.指导患者多卧床休息，抬高下肢 ，经常变换体位2.注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素3.病情观察 准确记录24h的出入量 、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化4.用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价：患者水肿减轻,护理诊断一,营养失调 低于机体需要量 与蛋白尿、摄 入量减少有关,目标:患者的营养状况逐步得到改善 措施 1.帮助患者制定饮食计划 蛋白质 正常量优质蛋白质0.6-0.8g/kgd 低盐、低脂、低糖饮食 补充维生素和微量元素2.
6、创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味以促进食欲3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价：患者的营养状况有所改善,护理诊断二,皮肤完整性受损危险： 与双下肢水肿有关,目标：患者皮肤无破损 措施： 1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤 2.卧床休息时，可抬高下肢 3.保持床单位的清洁干燥 4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤 5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃评价：患者皮肤无破溃,护理诊断三,活动无耐力 与心肌需氧量有关,目标：患者可适当活动 措施：1.向患者讲解适当活动的重要性2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量3.告知患者运动
7、过程中如有不适，应及时停止运动4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊 评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应,护理诊断四,知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关,护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法 措施： 1.告诉患者糖尿病肾病的相关知识 2.向患者强调合理饮食对本病的重要性 3.根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动 4.定期监测血糖，复查肾功能和电解质 5.告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物 6.注意保暖，避免受凉 评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知
8、识及用药,护理诊断五,潜在并发症 （一） 高血压危象,护理目标：患者未发生高血压危象 措施： 1.避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态 2.遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和副作用，不可擅自停药或者减量。 3.监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理 4.指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持 评价:患者未发生高血压危象,护理诊断六,潜在并发症 （二） 低血糖,护理目标：患者无低血糖的发生措施： 1.严格监测血糖，随身携带糖果 2.坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素 3.嘱患者少量多餐，适当运动 4.指导患者按时进餐，切勿提前或推后护理评价：患者低血糖的发生得
9、到合理控制,护理诊断六,潜在并发症 （三） 深静脉血栓的形成,护理目标：无血栓形成 1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多
10、饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患
11、者取平卧位，抬高患肢约45度，保持23分钟，然后将患肢沿床边下垂35分钟，再放平患肢23分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次56回，以便更好地恢复患肢机能。,健康教育,1.限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d， 2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,选择优质动物蛋白，如鱼和肉等 3.严格控制血糖、血压 4.避免服用对肾脏有损害的药物 5.禁止吸烟,控制脂肪摄入量,选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂 多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、 牛肉 采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调 少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意控制,谢谢！,
