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1、急性左心衰的诊断与治疗,任欣伟,定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。,病因1. 慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死3.急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭,病理生理机制
2、1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高,3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿,临床分类：慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常,临床表现：1.基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、
3、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤,3.早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加,4.急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高,6.心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒,实验室检查和辅助检查：1.心
4、电图2.胸片3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规6.心衰标志物 BNP或NT-proBNP,严重程度分级：1.急性心肌梗死的killip分级,2.急性左心衰Forrester分级,3.急性左心衰的临床程度分级,监测方法：无创检测床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管,鉴别诊断：支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图,成人呼吸紧迫综合征病史-
5、肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高,肺栓塞临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查
6、初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影,肺炎 低血糖 心绞痛,急性左心衰的治疗： 一、治疗目标与处理流程（一）临床评估1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果（二）治疗目标1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等,2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机胸痛和焦虑吗啡呼吸道痉挛支气管解痉药物瘀血症状利尿,3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物4.纠正水、电解质紊
7、乱和维持酸碱平衡襻利尿剂补钾保钾血容量不足肾功能减退防高钾低钠口服或静脉补钠酸碱平衡失调及时纠正,5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑6.降低死亡危险，改善近期及远期预后,二、急性左心衰处理流程 处理流程,急性左心衰的血管活性药物的选择应用,三、急性左心衰的一般处理1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂2.四肢交换加压同一时间3肢，1520min3.吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290%4.做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等5.饮食少食多餐、易消化、补充维生素和微量元素,6.出入量管理限制入水量和静脉输液速度，每天保持水负平衡500ml/d，严重水肿者水负平
8、衡10002000ml/d，甚至可达水负平衡30005000ml/d.如瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负平衡下应注意反制发生低血容量、低钾、低钠,四、急性左心衰的药物治疗（一）镇静剂主要用吗啡，35mg静脉、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜应用。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。,（二）支气管解痉剂氨茶碱0.1250.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），46小时可重复，或以0.250.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者。,（
9、三）利尿剂1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.,利尿剂抵抗 原因,处理,3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善
10、情况调整剂量。,（四）血管扩张药1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。,2.药物种类及用法,1）硝酸脂类药物：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。静脉应用应小心滴定剂量，密切监测血压，防止血压过度下降。起始510ug/min,每510min递增510ug/min,最大100200ug/min.亦可使用喷雾剂或舌下含服。硝酸异山梨酯静脉滴注，510mg/h,亦可舌下含服。,2）硝普钠 严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静脉注入
11、起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐渐增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降压强效，应严密监测血压，根据血压及时调整剂量长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。,3)重组人脑利钠肽 扩张动静脉、促钠排泄、抑制RAAS系统及交感神经系统。新活素首先以1.5g/kg静脉冲击后，以0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注。最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、
12、血肌酐升高等,新活素用法 配制： 0.5mg新活素+生理盐水83.3ml(6ug/ml) 静脉冲击量（ml）=患者体重（kg）4 静脉推注速度（ml/h）=0.075患者体重（kg）,4）乌拉地尔具有外周及中枢双重扩血管作用，不影响心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。静脉滴注100400ug/min,可增加剂量，并根据血压和临床状况调整。伴严重高血压者可静脉缓慢注射12.525mg.,4.注意事项：下列情况禁用扩血管药收缩压90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。,（五）正性肌力药物1.应用指征：
13、适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效。,2.药物的种类和用法1）洋地黄类西地兰0.20.4mg缓慢静注，24小时后可重复0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情加量。禁忌症：1 洋地黄中毒2 舒张性心衰3 高度或三度房室传导阻滞4 房颤伴预激5 风心二狭无房颤6 急性心梗24小时内7.梗阻肥厚性心肌病,2）其他正性肌力药物,说明多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反应有心动过速，偶可引起心肌缺血正在使用-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常
14、左孟西旦可用于适用-受体阻滞剂 患者,3.注意事项 应用此类药需全面权衡(1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注的表现（2）血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用(3)药物剂量及速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗,（4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警惕（5）血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用,五 非药物治疗（一）IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧和增加CO的治疗手段适应症急性心肌梗死或严重心肌缺血伴心源性休克伴血流动力学障碍的严重冠心病心
15、肌缺血伴顽固性肺水肿,禁忌症 心脏畸形矫治不满意； 中度以上主动脉瓣关闭不全； 主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病； 心脏停搏、心室纤颤； 终末期心脏病，又不宜施行心脏移植； 严重的出血倾向或出血性疾病（特别是脑出血者）。 不可逆的脑损害； 恶性肿瘤发生远处转移。,撤离反搏的指征 1.血流动力学状态稳定:心脏指数2.5L/ m.min, 动脉收缩压13.3kPa (100mmHg) ,MAP 10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。 4.多巴胺用量 5ug/kg.min,（二）机械通气 （三）血液
16、净化治疗 （四）心室机械辅助装置 （五）外科手术,急性左心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰1.明确诊断2.治疗 抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药物；他汀类药物；对心肌缺血诱发和加重的心衰，如血压偏高心率增快，可在积极控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用-受体阻滞剂 ；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可积极性IABP或ECMO治疗,二、高血压所致的急性心衰如急性心衰较轻，可在2448小时逐渐降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低25%，26小时降至160/100110mmHg,2448小时内使血压逐步降至正常。,三、心瓣膜病所致的急性左心衰风心病二尖瓣狭窄有效控制房颤心室率至关重要。可用西地兰0.40.6mg缓慢静注，必要时12小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用-受体阻滞剂 。此外，还可用胺碘酮。药物无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术。,
