急性胰腺炎护理 (1)

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1、,胰腺炎病人的护理 (Care of the Client with Acute Pancreatitis),八病区吴乐萍,学习要点,解剖生理病因发病机理临床表现实验室资料及辅助检查治疗临床护理,2014世界杯，进球，进,病人 男，61岁，因“中上腹痛1天，加重1小时”入院，进食油腻食物、白酒后加剧,腹痛向全腹蔓延、并腰背部放射、腹胀。来院急诊，急诊查 白细胞13.38*10/L、N65.2%，血淀粉酶1646U/L、尿淀粉酶1458U/L、血钾3.18mmol/L，彩超 胰腺回声减低。腹部立位X片 部分肠积气。腹部CT增强 1.急性坏死型胰腺炎半胰腺周围及网膜内广泛渗出 2.肠腔部分积气、扩

2、张。既往史：30余年前“胃溃疡”行胃大部切除术，7年前和4年前两次出现“胰腺炎” 体检：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。,中年男性，有饱餐史 突发持续性中上腹痛，向后腰 部放射，伴反酸。 中等度发热，中上腹局限性压痛,病史特点,痛、呕、热,USG（Ultrasoung） 胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性 边界常不清楚 内部回声稀少，回声强度减低,急性胰腺炎CT平扫、,胰腺,脾,右肾,肝,下腔 静脉,腹主 动脉,胆囊,胃,正常胰腺CT平扫,胰腺体、 尾部,胆 囊,肝右 叶,脾,肠管,

3、下腔 静脉,膈脚,腹主 动脉,急性单纯性胰腺炎 CT对比增强扫描,胰腺,胃,胆囊,肝,下腔 静脉,腹主 动脉,脾静 脉,左肾,脾,通过病例提出以下问题 1.什麽是急性胰腺炎 2.胰腺炎的病因是什麽 3.急性胰腺炎的临床表现是什麽 4.急性胰腺炎的诊断依据是什麽,了解： 急性胰腺炎的定义及病因。 熟悉： 急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。 急性胰腺炎的诊断及治疗要点。 掌握： 对急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。,课程目标,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 腹膜后。,（一）胰腺的

4、位置（location）,（二）胰腺的形态结构（shape & constitution）,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕,胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。,（二）胰腺的形态结构（续）,（二）胰腺的形态结构（续）,胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰管的解剖关系示意图,胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、

5、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。,急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。 临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。,定义,病因,（Etiological Factors）,1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）：最常见，占我国SAP病因的50%左右,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,各种致病因素 胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血

6、循环障碍 + 胰酶抑制减弱胰细胞损伤，胰酶溢入间质胰蛋白酶 肠激酶、胆酸各种酶原活化、释放胰脂肪酶 脂肪坏死 分解脂肪 低血钙 胰淀粉酶 血、尿 淀粉酶升高 磷脂酶A 胰腺出血坏死渗出 腹膜炎肠麻痹 激肽 血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍 弹力蛋白酶 血容量减少休克 心脑肺肾肝衰竭 电解质紊乱,2. 酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶 4. 外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。 5. 其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。 少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。,2酗酒和暴饮暴食

7、：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用） 酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压,基本病理改变：胰酶的“自体消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）,病理,（pathophysiology）,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A,淀粉酶释

8、放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡,血 尿淀粉 低血钙 腹膜炎肠麻痹多 电解质紊乱 器官衰竭与休克,急性胰腺炎发病机理示意图,根据病理组织学和临床表现可分为 1. 充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低 2. 出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄 疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF,临床分型,根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期 急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、

9、肾衰等并发症。 全身感染期：发病2周至2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。 残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。,1.腹痛（abdominal pain）：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）； 不易为止痛药缓解,临床表现,2恶心和呕吐（nausea and vomiting）：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解 3腹胀（abdominal distention）： 严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。腹胀进

10、行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆,4腹膜炎体征： 全腹压痛（tenderness）、反跳痛（rebound tenderness）、肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音（shifting dullness）（） 肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失,5休克、多系统器官功能衰竭： 休克：AP早期主要死因 肺衰：出现最早、死亡率最高 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6其它： 发热、黄疸 Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等,Grey-Turner征,Cul

11、len征,病理生理 (patho-physiology),胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持12W; 3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。,辅助检查, 对血、尿淀粉酶的测定和动态观察, 需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度,3.其它检查 血电解质：Ca（反映病情严重度和预后） 血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、 PaCO2、pH

12、等 肝、肾功：白蛋白、BUN 、Cr等,辅助检查,（二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重,辅助检查,B超和CT见胰腺弥漫增大，光点增多，轮廓与周围边界不清。,处理原则,(一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 措 施： 1禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充

13、低右等，血液粘稠度、改善微循环,3营养支持：尽早TPN（全胃肠外营养）,逐步过渡到EN 4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等 6抑制胰酶活性：抑肽酶 7. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩） 8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等,（二）手术治疗 适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。 目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。 术 式： 胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T 管引流）,（三）常见并发症的处理 1. 出血（Bleeding）： 应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物； 胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。 腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。 2.胰瘘（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手术治疗。 3.肠瘘（intestinal fistula）： 一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。 经久不愈者，病情稳定后手术治疗。,