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1、2018/10/12,1,循证医学,Evidence-Based Medicine,流行病学教研室 谢娟,第二章 如何实施EBM,2018/10/12,2,“以患者为本，探索临床干预的真实疗效-记Iain Chalmers的成长奋斗历程” www.cochrane.org,2018/10/12,3,公共邮箱 密码：ebm2012,2018/10/12,4,内容提要,实施循证医学的举例 实施循证医学的步骤,2018/10/12,5,循证医学概念,有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David Sa
2、ckettMuir Gray,2018/10/12,6,一、实施循证医学的举例,一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力度。不能自理生活。 病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？,2018/10/12,7,寻找证据,医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？ 检索Cochrane图书馆2000年第4期的系统评价及近
3、两年的MEDLINE资料作为补充。 检索策略：“thrombolysis” and “stroke”,2018/10/12,8,检索结果,系统评价共3篇 1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较) 2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较 检索时间：30min,2018/10/12,9,2000，Wardlaw JM,17个RCTs，5216例病人 作者结论： 溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6
4、h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。,2018/10/12,10,2001，Liu M,8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。 作者结论： 较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR=5.02，95%CI 1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。 不同药物的作用没有显著性差异。,2018/10/12,11,应用证据,医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA
5、，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。 病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。,2018/10/12,12,图 循征医学实践示意图,2018/10/12,13,循征医学实践的参与者,循征医学最佳证据的提供者（doer） 临床流行病学家、临床学家、统计学家、社会医学家以及医学科学信息工作者等 循征医学最佳证据的应用者（user） 医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者、患者等,2018/10/12,14,2018/10
6、/12,15,二、循证医学实践的步骤,步骤1：提出需解决的临床问题； 步骤2：检索和收集最好的相关证据； 步骤3：严格评价证据； 步骤4：应用最佳证据指导临床决策； 步骤5：通过实践进一步提高。,2018/10/12,16,步骤1 ：临床问题的来源广泛,病史和体检：如何正确解释从病史、体检得到的资料? 病因：如何确定疾病的原因? 临床表现：如何依据病人的临床表现进行分类？ 诊断：如何选择、决定诊断试验? 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用? 护理：外科病人手术前禁食时间应是多长？ 预后：如何估计病人可能的病程和发生的并发症? 预防：如何识别和纠正危险因
7、素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病； 某种新诊断或治疗措施的价值； 某种新药物的临床应用 ,2018/10/12,17,问题的构建,构建不好的问题 构建良好的问题,t-PA and stroke 426/73篇,t-PA and AIS 186/38篇,t-PA and AIS and prognosis 3/2篇,People-Intervention-Comparison-Outcomes,2018/10/12,18,步骤1 ：提出需解决的临床问题,“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?“,举例,
8、2018/10/12,19,提出问题过程中的困难,在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？ 当我们有了问题但难以清楚地表达？ 当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开始？ 哪个问题对病人的生命健康最重要？ 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？ 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性？ 哪个问题最令人感兴趣？ 哪个问题可能在临床实践中再次出现？,从病人的角度考虑和提出问题。,2018/10/12,20,步骤2 ：证据的来源与检索,证据的来源 期刊 电子光盘、电子数据库 参考文献目录 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 检索方式 计算机
9、检索与手工检索,2018/10/12,21,步骤2 ：证据的来源与检索,证据的类型 原始研究证据 研究原著 专家意见、信件等 二次研究证据 系统评价 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据,2018/10/12,22,步骤3：严格评价证据,2018/10/12,23,步骤3：严格评价证据 评价标准,评价包括三个层次： 研究证据的真实性？ 临床意义的重要性? 研究结果的适用性？,2018/10/12,24,评价标准1：研究证据的真实性,内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实性（internal validity）。 外在真实性：同一疾病的同一
10、或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实性的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实性（external validity）。,如果内在真实性有问题，评价外在真实性就毫无意义。,2018/10/12,25,2018/10/12,26,Sackett DL,A:推荐； B:建议推荐； C:应用应谨慎； D:应用受限,2018/10/12,27,Evidence Pyramid,2018/10/12,28,2018/10/12,29,Cochrane系统评价中常用的 质量评价标准-Jadad量表,2018/10/12,30,评价标准1：研究证
11、据的真实性,医学实践问题与最好最切实可行的研究设计 常见病因：前瞻性研究 罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究 干预效果和常见不良作用：随机对照试验 诊断方法的准确性：横断面研究 疾病的预后：前瞻性研究和临床试验 系统评价适合于总结所有这些问题的原始研究！,2018/10/12,31,评价标准2：临床意义的重要性,2018/10/12,32,例：加强胰岛素疗法预防糖尿病视网膜病变的RCTs的系统评价,NNT=1/ARR(绝对危险降低率) ABI:绝对效益增高率，ABI=EER-CER(有效率/治愈率) RBI:相对效益增高率，RBI=(EER-CER)/CER,2018/10/12,3
12、3,例：加强胰岛素疗法预防糖尿病视网膜病变的RCTs的系统评价,结论： 根据结果可以判断对糖尿病患者的加强胰岛素治疗，对预防眼底视网膜病变的效果以及血红蛋白的增高确有临床疗效，应予以肯定；但其副效症状性低血糖发生率却远高于对照组，而且每治疗3位患者就发生1例低血糖，这对患者的健康与生存质量有一定影响。 这将提供临床医生对患者治疗的利弊权衡做参考。,2018/10/12,34,EBM,评价标准3：临床适用性的评价,2018/10/12,35,步骤4：应用证据指导决策,最佳证据应当尽快用以指导临床实践； 无效或有害的证据应该立即停止使用； 对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。,201
13、8/10/12,36,步骤5：通过实践进一步提高,2018/10/12,37,步骤5：通过实践进一步提高,对应用证据之后的结果进行再评价，又称为后效评价。评价可从两方面进行： 应用证据之后，临床应用质量是否有改进？ 应用证据之后，临床科研质量是否有提高？,2018/10/12,38,2018/10/12,39,The Effects of Green Tea Consumption on Incidence of Breast Cancer and Recurrence of Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis,2018/1
14、0/12,40,成功实施EBM的要素,证据 证据、临床专业知识和经验以及病人三要素之间并非孤立。相反，三者之间的关系决定了证据是否有力。 要强调的是，医学学科的科学性、人文性、实践性决定了证据的多元性特征，即证据不仅来源于定量研究，尤其是RCT的结果，还包括来源于其他设计的研究结果，例如非RCT、质性研究、描述性研究、专家意见等。,证据固然重要，但是证据不等于决策！,2018/10/12,41,成功实施EBM的要素,实施某项干预措施时所处的具体情形 具体情形包括所处环境的主流文化、人际关系、领导方式和管理方式等。 如果环境中医护人员仅仅以完成日常工作为目标，墨守陈规、个人缺乏改革的动机、组织上
15、缺乏完善的管理和监督机制，则很难实施EBM，干预方案的有效性将受到质疑。,2018/10/12,42,成功实施EBM的要素,促进因素 促使证据应用的方法 改变医护人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法 领导者的开放式风格、支持性行为、探究式思维方法，以及可靠的、自信的、非评判性的作风 有效的沟通和激励机制,2018/10/12,43,流行病学在循证医学中 的地位和作用,“生产”证据的科学方法 决策过程中利用证据所必需的知识技能,2018/10/12,44,课后阅读,阅读并评论同一研究领域的一篇系统评价、一篇传统综述和一篇原始论文(可以选自系统评价/传统综述后面的参考文献)。,2018/10/12,45,谢谢,
