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1、护理记录模板(共通)护理记录模板(共通)一、新入院记录患者因诊断,于时由门诊/急诊收入我科。入院方式:步行、扶行、平车、轮椅等入病房,症状及查体(含专科情况,带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等) ,医疗护理措施,行入院宣教、健康指导等(如留陪护,防止跌伤,烫伤,压疮等),病人及家属表示理解并配合。三防评分达到高线的病员: 患者入院评跌倒分值,压疮分值防导管分值,悬挂警示标示,报告护士长,并与家属沟通签字,做好记录,给予相应防治措施。如定时协助翻身取 xx 卧位,留陪伴等。患者及家属理解。二、转出病人:患者因“”用平车/轮椅转至病区,症状及查体(含专科、皮肤情况、带出管道、
2、伤口情况及引流液颜色性质等) ,记录至转出时的出入量(转出时尽量倒空各种引流液及尿液) , (如:3 小时输液量ml,尿量ml,饮食ml,大便克等,引流液如未倒或量少时不用统计) 。三、自动出院患者及家属要求自动出院,医生已向患者或家属解释病情及出院的风险,患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在上签字表示风险自已承担。主要的症状体征,未停止的医疗护理措施,行出院指导,病员及家属表示理解。四、外出检查 外出时记录当时生命体征。记录栏记录:患者拟行检查。 (到外院检查者:医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险,家属签字表示同意检查并愿意承担风险。 )妥善固定各管道后,由送患者至(地方)
3、。回病房后:记录生命体征。记录栏写:患者检查完毕返回病房,自诉,继续(心电监护,吸氧氧流量L/分) ,各管道通畅并固定于床旁。 五、PICC 置管及拔管:置管当天:给予 PICC 置管术,置管成功,置入导管 XX cm,穿刺点无菌敷料覆盖,静脉输液通畅,敷料压迫止血。置管后连续观察 3 天,每班交接穿刺点有无渗血,局部有无红肿等。具体写:PICC 穿刺点无渗血,局部无红肿,输液通畅。拔管:遵医嘱拔除 PICC 导管,导管长度 XX cm,穿刺点无菌敷料覆盖压迫。六、输血记录时间:遵医嘱抽合血,通知患者输血,行输血前宣教。时间:予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。 (需测量生命体征)若有输血前用药
4、即:遵医嘱予以,经 xx 与 xx 核对无误后,静脉输入“x”型 Rh(/)xxxx(什么血液制品)X(单位) ,血袋号 xxxx xxxx xxxx,调节速度为 15 滴/分。时间:守护 15 分钟后,无不良反应,调节滴数为 30 滴/分。时间:(输血 30 分钟后)输血通畅进行中,无不良反应。 (测生命体征)时间:输血顺利完成,无不良反应,予生理盐水冲洗管道,将血袋还至输血科。 (测生命体征)七、用药/处置后记录患者主诉或体征,通知医生,给予用药或其他处置。如:患者嘴角抽动,通知医生,给予肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g,ml+丙戊酸钠0.4 g 以 3ml/h 静脉微泵泵入。用药/处置后及时
5、记录用药后的效果,如:患者嘴角未再抽动。八、出入量的统计根据病情,详细记录出入量,并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。1、统计时间:07:00 夜班护士统计 24 小时总出入量,统计时间不足24 小时的,按实际时间数记录 。2、记录方式:24 小时总入量XX,总出量XX;若还有其它出入量的,记录为:24 小时总入量XX(其中:输入XX、饮入XX ),总出量XX(其中:尿量XX、胆汁XX )。3、患者有多种引流液的,体温单上 只记录总量,护理记录单上应分别记录。4、患者同时有两路及两路以上输液的,在输入液名称前分别注明,第一路为“”、第二路为“”。5、统计时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是 在统计格上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录,如 “-350”;如患者有两路以上输液,可记录为 “- XXX”、“-XXX”等;同时于统计量下方的输入量栏内写上“余液”,在输入量栏内记录 “350”,记录者签名。6、遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流瓶(袋),以免造成统计量的误差。