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1、中医妇科学,河北医科大学附属三院 中医科赵藏朵,第三节 癥 瘕,癥瘕是指腹内有结块，或满、或胀、或痛的一种病症。男女皆有，但由于妇女生理上的特点，发病较多，又多见于小腹。癥与瘕，按其病变性质来说是不同的。癥是坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕是痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成癥，因此，不能把它截然分开，前人每以癥瘕并称，就是这个道理。,第三节 癥 瘕,至于积聚之证，与癥瘕是同病异名。癥与积都是有形可征，坚硬不移；瘕与聚是聚散无常，推之可移。如景岳全书癥瘕类篇说：“癥瘕之病，即积聚之别名。内经上有积聚疝瘕，并无癥字之名
2、，此后世之所增设者。盖癥者徽也，瘕者假也，癥者成形而坚硬不移者是也，假者无形而可聚可散者是也。”本病的发生，多因脏腑不和，气机阻滞，淤血内停，气聚为瘕，血结为癥。在治疗上，以理气行滞，活血破积为主。因癥为血积，非攻不能破；瘕为气聚，非行不能散。但又必须根据病人体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法。,第三节 癥 瘕,病因病机一、血瘀：多因产后鲍脉空虚，或经期血室正开，风寒乘虚侵袭，凝滞气血；或暴怒伤肝，气逆血留；或经期、新产房市所伤，气血凝滞；或忧思伤脾，气虚血滞等，都能使淤血留滞，渐积成癥。二、气滞：七情所伤，肝气郁结，气血运行不畅，所以结块聚散无常，推之可移，
3、随情志而起伏。三、痰湿：素体脾虚，或饮食不节，或劳倦过度，损伤脾胃，健运失职，湿浊内停，聚湿为痰，痰湿阻滞冲任胞脉，痰血搏结，渐积成癥。 四、毒热：经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染湿热邪毒；或脾虚生湿，湿蕴化热，与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成癥瘕。,第三节 癥 瘕,辩证施治本病的辩证，首先辨其在气在血，在血的以积块坚牢不散，固定不移为特征；在气的以时聚时散，时痛时止，痛无定处为特征。然后根据全身症状，辨别寒热虚实，结合病程新久，体制强弱，采取不同的治疗方法。一般初起正气尚强的，虽宜攻宜破，但亦须缓图，不能峻攻，攻后又益及时扶正。因为太急则伤正气，正气受伤则邪气反
4、固，所谓“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，就是这个道理。若病久体质较弱，则应采取攻补兼施，或寓攻于补，或寓补于攻，或先攻后补，或先补后攻。至于病久气血大衰，又宜着重温补，而补中又须注意行气通络。气虚的，以补气为主，在补气中寓以行气，则固正而又不滞邪；血虚的，以养血为主，又必寓以通络，借通络而疏邪攻积，此治癥瘕用补的法则。,第三节 癥 瘕,诊断与鉴别诊断一、诊断（一）病史经期、产后感受外邪，长期情志不舒，月经不调史，带下病史。（二）症状小腹有包块，或胀、或满、或痛。（三）检查1、妇科检查 盆腔可触及炎性包块、子宫肿瘤、卵巢肿瘤及子宫内膜异位等病变。2、实验室检查 宫颈活组织检查，阴道细胞学检
5、查，诊断性刮宫，红细胞沉降率，甲胎蛋白测定，碱性磷酸酶测定，病理检查。3、其他检查 B型超声、内窥镜、腹部X线平片等检查，对盆腔肿块的诊断有重要意义。,第三节 癥 瘕,二、鉴别诊断（一）妊娠子宫妊娠时有停经史、早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质软，与盆腔肿块不同，借助妇科检查、妊娠试验、B型超声检查等可明确诊断。应注意子宫肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产鉴别。（二）子宫畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，子宫畸形自幼即有，无月经改变等，B型超声检查、子宫输卵管造影可协助诊断。（三）癃闭癃闭是尿液在膀胱内积聚，不能溺出的疾病，虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症，但导尿后诸症便可消失，B型超声检查两者显
6、示不同声像，可资鉴别。,第三节 癥 瘕,辩证论治辩证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短以及兼症和月经情况辩其在气在血，属痰湿还是热毒，治疗大法以活血化瘀，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热，但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。如济阴纲目积聚癥瘕门：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。诊断明确的内生殖系统肿瘤，可采用中西医结合治疗。,第三节 癥 瘕,一、气滞型主要证候：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定
7、处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。证候分析：瘕乃气聚而成，气血运行受阻，滞于冲任胞脉，故小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下；气滞则痛，气散则止，故时痛时止，痛无定处；肝失条达，气机不畅，故小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁；气滞冲任失司，则月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦，为气滞之征。治疗法则：疏肝解郁，行气散结。,第三节 癥 瘕,方药举例：香棱丸（济生方）。木香 丁香 三棱 莪术 枳壳 青皮 川楝子 小茴子 朱砂方中木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞，川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛，三棱、莪术行气破血，消癥散结，朱砂护心宁神。,第三节
8、癥 瘕,二、血瘀型主要证候：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔而干，脉沉涩有力。证候分析：瘀血积结，冲任气血不畅，胞脉停瘀，故小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，瘀阻脉络，肌肤失养，则肌肤少泽，且面色晦黯，瘀血内阻，津液不能上承，则口干不欲饮。瘀阻冲任，甚则血不归经，故经期错后，或淋漓不止。舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力，为血瘀之征。治疗法则：活血破瘀，散结消症癥。,第三节 癥 瘕,方药举例：桂枝茯苓丸（金匮要略）。桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 赤芍方中用桂枝温通血脉，芍药行血中之滞以开郁结，茯苓淡渗以利行血，与桂枝同用能入阴
9、通阳，丹皮、桃仁破瘀散结消癥。若积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山上以软坚散结，化瘀消癥，疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉，炒蒲黄、血余炭等化瘀止血。若血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄庶虫丸（金匮要略）。大黄 黄芩 甘草 桃仁 杏仁 芍药 干地黄 干漆 虻虫 水蛭 蛴螬 庶虫本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消癥。,第三节 癥 瘕,三、痰湿型主要证候：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶。经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。证候分析：痰湿下注冲任，阻滞胞络，积而成
10、癥，则小腹有包块，按之不坚，时或作痛，痰饮内结，则胸脘痞闷；痰阻中焦，则恶心泛呕，痰湿阻于冲任经脉，则月经愆期，甚或经闭不行，湿痰下注，则带下量多，色白粘稠，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，为湿痰内阻之征。治疗法则：除湿化痰，散结消癥。,第三节 癥 瘕,方药举例：散聚汤（妇科秘诀大全）。半夏 橘皮 茯苓 当归 杏仁 桂心 槟榔 甘草方中杏仁、陈皮、槟榔行上、中、下三焦之气滞而化痰结，半夏、茯苓除湿化痰，降逆止呕，桂心、当归温经活血而消症，甘草调和诸药，全方共奏除湿化痰，消结散癥之效。若脾胃虚弱 纳差神疲者，酌加党参、白术健脾益气。若兼血滞者，用三棱煎，（妇人大全良方）。三棱 莪术 青橘皮 半夏 麦芽方
11、中三棱、莪术理气活血消症，青橘皮、半夏、麦芽行气燥湿化痰。,第三节 癥 瘕,四、毒热型主要证候：小腹有包块，拒按，小腹或少腹及腰骶部疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证候分析：湿热积聚，蓄久成毒，阻滞冲任，气滞血瘀，结成癥瘕，故小腹有包块拒按，小腹或少腹及腰胝部疼痛，湿热蕴结，损伤任带二脉，任脉不固，带脉失约，湿浊下注，故带下量多，色黄臭秽，热扰冲任，迫血妄行，又瘀血内阻，血不归经，故经期提前或延长，经血量多，瘀血内停，气机不畅，经前血海盛满，故经前腹痛加重，烦躁易怒；毒热壅盛，营卫不和，故发热口渴
12、，热邪伤津，故便秘溲黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。为湿热毒邪内蕴之征。治疗法则：解毒除湿，破瘀消癥。,第三节 癥 瘕,方药举例：银花蕺菜饮（中医妇科治疗学）加赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺。银花 蕺菜 土茯苓 炒荆芥 甘草方中金银花、土茯苓、蕺菜、炒荆芥清热解毒，利湿排脓，赤芍、丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀；三棱、莪术、皂角刺行气破瘀，消癥散结。若小腹包块疼痛兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草，七叶一枝花以清热解毒消癥。,第三节 癥 瘕,其他疗法一、外治法灌肠治疗湿热型包块，用柴胡、薄公英、败酱草、赤药。血瘀痰阻型加莪术、炙乳没；
13、寒凝气滞型去蒲公英，败酱草，加官桂，乌药。15次为一疗程。二、针刺疗法联穴关元，水道、足三里、三阴交为主，留针10-20分钟，不直刺包块部位，不在经期进行。,第四节 子 宫 脱 垂,概说子宫从正常位置向下移位，甚至完全脱出于阴道口外，称为“子宫脱垂”。又称“阴下脱”、“阴挺”、“阴菌”等。本病常发生于体力劳动妇女，以产时损伤、产后操劳过早者多见。常伴发阴道前壁和后壁膨出。本病始见于针炙甲乙经妇人杂病：“妇人阴挺出，四肢淫泺，身闷，照海主之。” 西医学的子宫脱垂，阴道前壁和后壁脱垂可参照本病辩证治疗。,第四节 子 宫 脱 垂,病因病机主要机理是冲任不固，带脉失约，提摄无力。常见的分型有气虚、肾虚
14、。一、气虚素体虚弱，中气不足，分娩时用力太过，或产后操劳持重，或久喇不愈，或年老久病，便秘努责，损伤中气，气虚下陷，冲任不固，带脉失约，系胞无力，以致子宫脱垂。 二、肾虚先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉失约，系胞无力，以致子宫脱垂。,第四节 子 宫 脱 垂,诊断与鉴别诊断一、诊断（一）病史阴中有物脱出，常与分娩时用力太过，或产后劳动过早，产后便秘，或因分娩时损伤胞络，或产育过多，长期咳嗽，或年老久病等关系密切。（二）症状小腹下坠及阴道口有物脱出，严重时不能自行还纳。带下量多，若因摩擦损伤，红肿溃烂。黄水淋漓，或带下色黄如脓，或夹血水。有秽臭气，尿频，排尿困难，癃闭或失
15、禁，大便秘结。,第四节 子 宫 脱 垂,（三）检查1、妇科检查 主要检查脱垂程度及有无张力性尿失禁。根据检查时患才平卧用力向下屏气使子宫下降的程度，将子宫脱垂分为 三度。度 轻型：宫颈外口距处女膜缘4CM，未达处女膜缘；宫颈已达处女膜缘，阴道口可见了宫颈。度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。2、实验室检查 无异常变化。,第四节 子 宫 脱 垂,二、鉴别诊断子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1、宫颈延长 单纯宫颈延长可通过触诊鉴别。妇科检查时，随道前后壁无膨出，阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，向下屏气并不移位。2、阴道前壁脱垂（膀胱膨出
16、）阴道前壁脱垂时可见阴道前壁呈半球形块物膨出，柔软，患者常误认为子宫脱垂，检查时可于膨出物上方触及宫颈及宫体，不难确诊。,第四节 子 宫 脱 垂,辩证论治临床见子宫下移，小腥不坠，四肢无力，精神疲倦，属气虚，若子宫下脱，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，属肾虚，治疗应本着内经“虚者补之，陷者举之”的原则，以益气升提，补肾固脱为主，重度子宫脱垂对妇女危害较大。是难治之病，宜中西医结合治疗。,第四节 子 宫 脱 垂,一、气虚型主要证候：子宫下移，或脱出阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或带下量多，色白质稀，面色少华，舌淡，苔薄，脉缓弱。证候分析：脾司中气，脾虚则中气不足，气虚下陷，冲任不固，带脉失约，无力系胞，故子宫脱垂，小腹下坠，脾主四肢，脾虚中阳不振，则神倦乏力，少气懒言，面色不华；脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，色白质稀，舌淡，苔薄，脉缓弱，为气虚之征。治疗法则：补气升提方药举例：补中益气汤（方见月经先期）加枳壳。若带下量多，色白质稀者，酌加山药，芡实，桑螵蛸以止带固脱。,
