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1、中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗,迁安市中医医院儿科穆福荣,儿童慢性咳嗽定义,咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周，胸部X线片未见明显异常者。,病因：一、年龄特征,二、儿童慢性咳嗽常见病因,1.咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见病因。 临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常见夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经较长时间抗感染治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗有效；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史；过敏原检测阳性；（5）除外其他慢性咳
2、嗽。,2.上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的第位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体炎和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前该诊断名称是鼻后滴漏综合征。,UACS临床特征和诊断线索,：（1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽等症状；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的
3、慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线或CT检查有助于诊断。,3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）,PIC是引起幼儿和学龄前慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。,PIC临床特征和诊断线索,（1）近期有明确呼吸道感染病史；（2）持续咳嗽4周，呈刺激性干咳，或伴有少许白色粘痰；（3）胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；（4）肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,4.胃食管返流性咳嗽（GERC）,国内有报道称GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。
4、 临床特征和诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；（2）咳嗽也可在进食后加剧；（3）24小时食道下端PH监测呈阳性；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,5.心因性咳嗽,ACPP（美国胸科医师协会）建议：儿童心因性咳嗽应除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。,临床特征和诊断线索,（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时消失。可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,6.其他原因引起的慢性咳嗽： （1）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）,NA
5、EB临床特征和诊断线索：刺激性咳嗽4周；胸部X线正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,（2）过敏性（变应性）咳嗽（AC）,具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、CVA或NAEB等,AC临床特征和诊断线索,持续咳嗽4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，且无气道高反应性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和或特异性IgE 升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,（3）药物诱发性咳嗽,儿童少见。常见药物有ACEI类如卡托普利、
6、B肾上腺受体阻滞剂如心得安等。表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7天咳嗽明显减轻或消失,（4）耳源性咳嗽,人群中有2%-4%具有迷走神经耳支，当耳病发生时，迷走神经收到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的少见原因。,7.多病因的慢性咳嗽,要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因之间彼此重叠。如：UACS合并CVA，PIC合并UACS等。,三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽,1.先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化或狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵膈肿瘤等。,2.异物吸入,
7、咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是1-3岁小儿慢性咳嗽的重要病因。通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入所谓的“沉默区”。,3.特定病原体引起的呼吸道感染,如百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体等。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病。尤其是尚未接种的3月以下小儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。,4.迁延性细菌性支气管炎（PBB）,过去曾称为化脓性支气管炎、支气管扩张前期等。引起PBB的病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，极少有革兰氏阴性菌引起。其
8、发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形等密切相关。,PBB临床特征和诊断线索,湿性咳嗽持续4周；肺部高分辨CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转；支气管肺灌洗液检查中性粒细胞升高和或细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,慢性咳嗽的诊断及鉴别诊断流程,诊断方法：1.病史询问,详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等）、有无打鼾、有无异物或可疑异物吸入式、服用药物史尤其是较长时间服用AC
9、E-I类、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等。,2.体格检查,注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和或增殖体有无肥大，咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无发绀、杵状指等。尤其要注意检查肺部及心脏。,3.辅助检查,（1）影像学检查：常规胸部X线检查。病情复杂着可胸部CT检查。考虑增殖体肥大者查颈部侧位片。鼻窦部CT若显示鼻窦粘膜增厚4mm以上，或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。注：儿童鼻窦发育尚不完善（上颌窦、筛窦出生时存在但很小，额窦和蝶窦5-6岁才出现）、骨结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。,辅助检查：,2.肺功能：5岁
10、以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CAV、NAEB、和AC的诊断及鉴别诊断。 3.鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻窦炎、鼻炎、鼻息肉增殖体肥大患儿可做此项检查。,辅助检查：,4.支气管镜检查：怀疑有气道发育畸形、气道异物等的患儿可选择。 5.痰诱导或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 6.血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺实验 7.24小时食道下端PH值监测 8.呼出气NO测定：升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关。 9.咳嗽感受器敏感性检测,儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图,儿童慢性咳嗽治疗原则,一、CAV治疗,可予口服2受体激
11、动剂（如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1-2周，也有使用透皮吸收型2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。,二、UACS治疗,根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案： 1.过敏性鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻粘膜减充血剂。白三烯受体拮抗剂治疗。 2.鼻窦炎：予以抗菌素药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。,UACS治疗,3.增殖体肥大：
12、根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖皮质激素连用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。,三、PIC治疗,通常具有自限性，症状严重时可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。,四、GERC治疗,主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变事物性状，少量多餐等对GERC有效。,五、NAEB治疗,支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。,六、AC治疗,主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。,七、药物诱发及心因性咳嗽治疗,药物诱发的咳嗽，最好的治疗方法就是停药观察。 心因性咳嗽予心理治疗。,八、PBB治疗,予以抗菌药物，可优先选择7:1阿莫西林克拉维酸钾制剂或2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2-4周。,谢谢,
