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1、COPD临床评估与诊治 热点问题,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学第一附属医院 陈荣昌,GOLD 2013,定义与概述 诊断与评估 治疗的选择 稳定期COPD的治疗 急性加重的治疗 COPD与共患病,Updated 2013,COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度。,GOLD 2013,COPD定义（GOLD 2013）,Global Strategy for Diagnosis, Management and Preven
2、tion of COPD COPD所致的疾病负担,COPD是全球主要的疾病和死亡原因 由于持续的暴露于发表的危险因素和老年化，COPD的负担预计在未来数十年将会不断增加. COPD导致显著的经济负担,调查人口（40岁以上） : 20,000 COPD总患病率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1%,中国的COPD流行病调查,19.30% (140万),19.10% (140万),脑血管疾病,17.60% (128万),COPD,15.0% (100万),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因 % (2000年),MOH Disease Control Department
3、 and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,肿瘤,COPD中国人群的主要致死病因 (2000年),中国COPD 死亡率 （2000年: 近128万）,中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009.,在中国，COPD被严重诊断不足,在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;17
4、6:753-760,8,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,主观感知病情严重度：轻重,MRC评分,严重度%,9,中国COPD患者治疗不足：用药依从性差 约半数患者自行减量或停药,何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.,10,COPD临床诊治中的热点问题,临床表型和生物标记物-个体化治疗 治疗的反应与患者的期望 支气管舒张剂的选择 支气管舒张剂与联合治疗的比较 抗炎治疗的探索
5、多种药物的联合应用 早期干预 AECOPD的异质性与个体化治疗 共患病的处理 康复治疗,（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂； （2）非频繁加重表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱； （3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等； （4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS);(5) 局部肺气肿特别明显：肺减容术,一、COPD临床表型与治疗选择,Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence
6、into clinical practice. Eur Respir J 2013, 41: 1252-1256.,初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型,稳定期COPD炎症介质谱对 治疗反应性的预测作用研究 硕士研究生：柳威 导 师：陈荣昌教授,诱导痰结果,COPD血清生物标记物的表达,二、治疗的期望与评估,COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）,COPD肺功能的动态变化 （使用支气管扩张剂后FEV1）,校正的平均 FEV1 变化量(mL),0,24,48,72,96,120,156,时间 (周),1524 1521 1534 1533,1248 1317 1346 1375,受试
7、者人数,1128 1218 1230 1281,1049 1127 1157 1180,979 1054 1078 1139,906 1012 1006 1073,819 934 908 975,*与安慰剂相比p 0.001; 与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0.001,Calverley et al. NEJM 2007,FEV1改善率频数分布图,Group3：5%FEV1 change ratio10%,稳定期重度COPD治疗后的变化,男性，72岁 反复咳嗽、咳痰30多年，劳力性气促8年 治疗前步行100m，生活可以自理 治疗前/后FEV1: 0.78L0.77L,COPD治疗的目标与评价
8、,临床指标：症状、运动耐受能力、生活质量（短时，轻微）急性发作、病死率等（长期规范治疗） 生理学指标： FEV1：改善轻微 肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关 呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动 新的评价指标：HRCT，炎症介质谱等,死亡率,生活质量,气道炎症,肺功能加快下降,反复 急性加重,COPD急性加重与疾病进展,Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796,23,COPD管理目标: 实现当前最佳控制 和减少未来风险,COPD的治疗目标,最佳COPD控制,停止吸烟,获得,当
9、前最佳控制,预测因子,未来疾病风险,减少,通过以下因素评估,通过以下因素评估,症状,急性加重,健康状态 丧失,急性加重 药物治疗,肺功能/ 结构丧失,死亡率,未来共病 情况,达到,降低,预测,肺功能/结构,共病,每日活动,健康状态,缓解药物的 使用,Presented from ERS2009,三、支气管舒张剂的选择,短效2 短效抗胆碱能药物（异丙托品） 长效抗胆碱能药物（噻托溴胺） 长效2 甲基黄嘌呤（茶碱） 新的长效支气管舒张剂（Indacaterol，每天1次用药） 联合用药,Indacaterol provides 24-hour bronchodilation in COPD: a
10、placebo-controlled blinded comparison with tiotropium,Claus Vogelmeier, Respiratory Research 2010, 11:135,新的长效2激动剂,茚达特罗（Indacaterol ）是作用维持24小时，每天使用1此的长效2激动剂， 其支气管舒张作用大于福莫特罗和沙米特罗，与噻托溴铵相似（A级） 茚达特罗可以显著改善气促、健康状况和急性发作（B级） 其安全性与安慰剂相似，除了部分病人吸入药物时咳嗽 (24 % vs 7 %) 。,Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Eur
11、 Respir J 2011;37:273-9. Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; Thorax 2010;65:473-9. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al, Eur Respir J 2011;38:797-803. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al, Chest 2011;140:68-75.,T,T,T,T,T,T,长效支气管舒张剂联合应用对FEV1的作用,Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.,1,1,* P0
12、.03 vs formoterol, * P0.02 vs tiotropium, * P0.02 vs formoterol, * P 0.0001 vs each agent,*,*,*, *,N=71,四、支气管舒张剂与联合治疗的比较,(INSPIRE的研究中，ICS+LABA联合治疗与塞托溴胺比较)* 急性发作率无差异; * 联合治疗组完成研究全程的病例数更多,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,29,INSPIRE研究：与噻托溴铵相比， LABA/ICS联合治疗显著降低死亡风险,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 20
13、08;177:19-26,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组),8,HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,五、COPD抗炎治疗的探索,单纯吸入激素（不再推荐） 支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用） 支气管舒张剂+吸入激素 发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂+炎症介质的拮抗剂等）,FP-安慰剂,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰剂 P0.03,FP=丙酸氟替卡松,-44.67 (-90.0 1.6),治疗差异(95% CI),治疗差异(95% CI),FP-安慰剂,40 3
14、0 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,-29.36 (-57.8 -0.9),-31.68 (-61.1 -2.3),巨噬细胞,-2.32 (-32.5 -27.8),与FP相比，舒利迭显著减少支气管粘膜活检标本的炎症细胞,ICS/LABA联合治疗抗炎作用优于单用ICS,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,CD8+T淋巴细胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰剂 P0.001,-53.4 (-96 -9),-98.05 (-143.1 -53.0),20 0 -20 -40 -60 -80 -10
15、0 -120 -140 -160,不同的PDE4的剂量-效应曲线的差别,PDE4 plays an important role in inflammation,THE PDE4 ENZYME IS EXPRESSED IN KEY INFLAMMATORY CELLS INVOLVED IN COPD,Leukocyte PDE isoform,Structural Cells PDE isoform,Mast cells 4, 7,Eosinophils 4, 7,Neutrophils 4, 7,Monocytes 1, 3, 4, 7,Macrophages 1, 3, 4, 5, 7,T-cells (CD4+ and CD8+) 3, 4, 7,Airway smooth muscle 1, 2, 3, 4, 5, 7,
