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1、临床教学查房的规范与体会,温州医科大学附属第一医院2016-06-18,内容,教学查房的概念和目的 教学查房前准备 教学查房的规范流程 教学查房的精髓和进展 教学查房记录和质量考核 教学查房实例,临床教学查房的概念,关键： 主体和目的 形式为辅,3,角色定位,5,查房教师,建议高级职称人员,下级医师1-2名,多为住院医师,学生4-6名,教研室（科室）主任,上级医师,做为观摩人员参加,事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可,有计划，每2周至少一次,查房前准备一：病例选择,主查者感兴趣 符合教学要求，典型、多发常见病 对某一症候群进行鉴别分析的病例,6,一般不选疑难杂症。 提前2-3天
2、确定病例，并通知实习学生,查房前准备二：教师准备,7,撰写教案,查房主题、查房目的、病例选择、查房用品与教具、查房重点与难点、查房内容提要、步骤及时间分配、思考题、参考书,熟悉病情,全面掌握病情的近期演变情况以及疾病相关知识,复习资料,相关专业知识、新进展,查看病人,取得病人的合作,制作幻灯,教学查房教案,8,查房前准备三：实习学生准备,9,熟悉病情,掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的问题,准备病史汇报、疑问,查房用品（当天）,小车，备有听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电、洗手液及毛巾、酒精、棉签、记号笔、两个直尺、软尺、叩诊锤、大头针等,脱开病历夹,查房规范,
3、10,注意： 时间没有绝对，不同院校不同 汇报病史可能在一二阶段移动，建议在一阶段,第一阶段,主持人自我介绍：姓名、职称、科室（检查或观摩时） 实习医生提交材料：病历、辅助检查资料 主持人说明教学查房内容和安排：患者、病种，查房目的、重点和难点、顺序（汇报病例、专科检查，讨论、 总结、点评） 主持人说明注意事项：穿着整洁，佩戴胸卡，操作轻柔，注意无菌，爱伤和隐私 实习医生汇报病史：建议在示教室,11,汇报病史 内容：一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。 要求：脱离病历采取背诵的方式进行，语言流利，表
4、达精练、重点突出。,12,进出病房顺序,进入病房：主查教师下级医师实习学生护理人员或实习学生推入查房用的小车观摩人员 出病房顺序：观摩人员主查教师下级医师实习学生护理人员 关键在观摩和检查人员的顺序区别！,13,进入病房后注意点,不要在病房分析病情，包括各种检查结果 在患者床边不要时间过长，不该说的不说 要体现人文关怀，查前向患者解释取得支持，查后对患者的配合要表示感谢,14,第二阶段：病房查房时站位,C D E床头A B F EA：教学查房主持医生 B：操作实习医生 C: 汇报实习医生 D：其他医师或实习医生 E：观摩人员 F：查房用小车 教学查房主持医师和操作实习医师、查房用小车在病床右侧
5、，住院医师及其他医师站及非操作实习在病床左侧，观摩人员在床尾,15,原则：主体是谁？方便操作？,长海医院的站位,16,符合自身规定是关键！,第二阶段：病史,查房主持人：向病人问候 实习医生汇报病史 病人主管医师补充汇报： 补充近期病情演变以及实习生汇报中遗漏的情况 提出需要解决的问题 注意：不重复实习医生已汇报的内容 查房主持人核实汇报内容： 通过提问，进一步了解、掌握病情 引导学生掌握汇报病史的要领,17,第二阶段：体检,操作实习医生进行体检，特别是专科检查和针对疾病的重点体检 学生一边操作一边叙述主要内容 教师要及时纠正学生的操作错误：引导学生注意所查病例重要阳性体征、注意手法、爱伤观念
6、时间510分钟 告离病员，整理衣被并致谢,18,第三阶段,查房主持人分析、讲解（借助多媒体） 1、病历书写：优缺点评价（诊疗评价？） 2、病情分析： 线路：病名、流行病学、病因病机、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后。重点讨论病例特点、诊断、鉴别诊断、严重程度判断、治疗和预后判断。 原则：学生是中心，老师是引导,19,方式： 先让学生发言（可以PPT形式作主题发言） 鼓励学生针对问题的提问和讨论 查房主持人暗示和引导学生发现问题、解决问题 3、小结： 归纳总结学习内容与收获 讲解新进展，使学生扩展知识面 4、点评： 点评鼓励表现，提出改进意见,20,5、布置思考题，列出参考书、
7、杂志 6、布置下一次查房内容，要求实习学生做好准备 7、宣布本次教学查房结束,21,查房精髓,紧密围绕本次教学查房的目的 以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养 注意理论联系实际，突出重点难点，条理清晰 结合病例，适当介绍学科新进展 注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论 注意调动实习学生主动参与教学查房，活跃教学气氛,22,23,查房记录，归档保存,24,不推荐太过细致和繁琐的记录！,25,26,27,28,29,质量考评,30,考评关键,教学准备： 教师和学生都能熟悉患者病情 准备必要的临床影像材料 教案、课件 提前准备备查病人 计划目标：三基、并对教学内容的掌
8、握、熟悉 查体指导：注意体格检查示范性指导，加强学生体检规范化训练，及时纠正学生查体中的错误,31,临床分析：结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划 启发教学：能善于诱导学生的求知欲望，培养临床思维 归纳总结：引导学生归纳总结，学习内容和收获 为人师表：礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅,32,33,评分不要太笼统！,34,可操作性强！,36,教学查房的发展,案例选择的进步：比较案例 查房理念的进步：患者至上，不在病房分析 查房方式的进步：多谋体教学和信息化、网络化教学 查房原则的进步：学生为主体,教学查房范例,简要说明： 1、查房内容：冠心病、 X床病人 2、方法步骤： （1
9、）汇报病史 （2）对该患者进行重点查体 （3）针对该患者的病情进行讨论,3、目的：通过本次查房能够对冠心病的常见类型做出正确的诊断和治疗 4、注意爱伤观念、穿着等,汇报病史（示教室） 张XX，男性，因劳累后胸痛半年，加重2天就诊 半年前开始，自觉无任何诱因行走过快时出现胸痛不适，以后经常间断出现，疼痛时伴有压迫感，一般持续约10分钟，慢走或站住休息后可自行缓解，胸痛时无恶心、呕吐，曾多次到医院就诊，做心电图检查，结果均正常，未治疗；近2天来因病情加重来诊。,患病以来，无发热，睡眠差，食欲尚好、未见明显消瘦，尿便正常。 既往无高血压病、糖尿病病史；无药物过敏史；无手术外伤史；无输血史。 吸烟20
10、余年，20支/天，少量饮酒。,1、需要了解的病史 （1）年龄：58岁 （2）疼痛部位：心前区 （3）疼痛是否放射：左上肢尺侧 （4）疼痛发作时是否伴心悸、出汗、呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰：无,（5）近2天病情有什么变化：发作次数增多，慢走也出现疼痛 （6）既往是否查过血脂，有无异常：胆固醇升高3年，未认真进行调脂治疗 （7）父母、兄弟姐妹及子女身体如何：父已故，死于急性心肌梗死，母患有高血压，一妹体健,进入病房，核对病史，对病人进行重点查体 T36.6,P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率72次
11、/分，律齐，A2P2,未闻及额外心音，杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿,1、查体有无补充 （1）颈部血管应该检查 （2）胸壁、肋骨及肋软骨有无触痛 （3）腹部是否有触痛 2、查体手法有无需要纠正的 实习医生住院医生,回示教室讨论（以问题为中心） 1、该患者的特点 （1）中年，男性，有高脂血症、吸烟、及冠心病家族史等危险因素 （2）劳累性心前区痛半年，休息约10分钟可缓解，近2天加重（发作频率、轻微活动诱发、发作持续时间无变化）,（3） P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。自动体位，口唇无发绀，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心率72次/分，律齐，A
12、2P2,未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。 2、该患者就诊，在门急诊最应做什么辅助检查？,病史书写不妥之处 （1）主诉：劳累性（时）心前区痛半年，加重2天 （2）自觉行走过快时心前区疼痛不适 （3）病史书写不完全,发作时心电图,3、该患者的诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级 高脂血症？,4、诊断依据 （1）中年，男性，有高脂血症、吸烟、及冠心病家族史等危险因素 （2）劳累性心前区痛半年，休息约10分钟可缓解，近2天加重（发作频率、轻微活动诱发、发作持续时间无变化） （3）发作时心电图有缺血改变,5、与哪些病鉴别及主要鉴别点 （1）急性心肌梗死：疼
13、痛持续时间长、典型心电图动态改变 （2）食管炎：疼痛与进食有关，为烧灼样痛，伴有吞咽困难，反酸、嗳气等，疼痛持续时间较长,（3）肋间神经痛：累及1-2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，沿神经行径处有触痛 6、该患者住院后主要应做那些辅助检查？ （1）血脂：TC 6.8mmol/L，LDL-C 4.2mmol/L，HDL-C 1.0mmol/L，TG 2.6mmol/L （2）血糖： 4.8mmol/L （3）冠状动脉造影,7、如何治疗？ （1）一般治疗：戒烟、低脂饮食、适当运动 （2）药物治疗 1）硝酸脂类制剂 2）-阻滞剂 3）抗血小板聚集药物,4）抗凝血治疗* 5）调脂治疗 （3）内科介入性治疗和外科血管重建术 药物强化治疗病情稳定后行冠脉造影，选用血管重建方式,不稳定型心绞痛的发病机制：在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、出血，血小板聚积，微血栓形成，小血管收缩，冠状动脉狭窄在短期内迅速加重,1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于单支或多支冠状动脉75狭窄的各型心绞痛者 2）冠状动脉旁路移植术(CABG)：适宜于二或三支血管病变不宜行PCI的病人,8、该患者是否用钙拮抗剂？ 9、如何进行冠心病的二级预防？ 小结本次教学查房 布置思考题,谢谢！,
