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1、1,外科急腹症的诊治原则 宿州市立医院普外一科 施其龙,2,外科急症以急腹症为重点、难点。 急腹症(acute abdomen)是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为主要手段。 急腹症病因复杂，患者临床表现不一，而且病情可能在短时间内急骤恶化，甚至造成患者的死亡。因此，及时的诊断和合适的处理是十分重要的。,3,第一节 腹痛的机制及临床意义,一、腹痛的机制,4,疼痛的分类,内脏性疼痛 壁层腹膜痛 牵涉痛,5,内脏性疼痛,特点：定位通常不十分明确,6,部位：,7,性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐
2、痛、胀痛、绞痛等。,8,壁层腹膜痛,特点：定位清晰而准确,9,性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。,10,牵涉痛,腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。,11,12,二、腹痛的定位,13,（一）腹痛最先发生的部位,腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。 了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。,14,（二）腹痛最明显的部位,外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。 腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。 如果腹
3、部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。,15,（三）伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛,例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。,16,17,三、腹痛的性质与程度,18,（一）腹痛的性质,钝痛 是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。 胀痛 是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。 绞痛 是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说
4、出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。,19,（二）腹痛的程度,隐痛 常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。 中等度疼痛 不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。 剧痛 疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。,20,（三）腹痛的时间,持续性 腹痛无间歇时间或者间歇时间甚短，多见于钝痛或者胀痛。例如：肝脾破裂、输卵管妊娠破裂、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。 阵发性 腹痛有间歇，多见于空腔脏器梗阻或
5、痉挛引起的绞痛。例如：机械性肠梗阻、胆道蛔虫、输尿管结石等。 持续性腹痛阵发性加剧 说明病变在继续发展，间歇只是疼痛程度的交替，多见于病变同时存在以上两种因素。例如：绞窄性肠梗阻、胆道结石合并感染等。,21,第二节 腹痛的分类及常见病因,一、急腹症的病因,22,感染与炎症 最常见的急腹症病因，疼痛性质多为持续性疼痛，当炎症累及壁层腹膜时，可出现腹膜刺激征。常伴有发热、白细胞增高等。例如：急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。 穿孔 表现为腹痛突然加重，并很快扩散至全腹部，腹膜刺激征明显，多有气腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可协助判断穿孔性质。例如：胃、十二指肠、小肠、胆囊等穿孔。 腹腔内出血
6、 多由于创伤所致实质脏器破裂。腹痛往往不甚剧烈，腹膜刺激征轻，休克出现早且明显，有面色苍白、神志淡漠、脉速、血压下降等。腹穿有不凝固血液。,23,梗阻 表现为阵发性腹部绞痛，常伴有恶心、呕吐。例如：肠梗阻伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便停止；胆道结石性梗阻可出现黄疸和胆绞痛，并伴有胆道感染；输尿管结石可出现肾绞痛和血尿等症状。 绞窄 腹痛呈持续性并进行性加剧，常出现明显的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液体。多发生于胃肠、网膜、卵巢肿瘤等，肠绞窄最多见。 血管病变 1.血管栓塞 肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞等。2.血栓形成 急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。3.动脉瘤 脾动脉瘤、腹主动脉瘤伴
7、血栓形成。,24,二、常见外科急腹症的临床表现,25,（一）急性消化道穿孔,临床上多见于2040岁的青年男性。 症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。 体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失。 辅助检查：腹部透视可见膈下游离气体。,26,27,28,29,（二）急性胆囊炎、胆道感染,急性胆囊炎多见于3060岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。 症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。 体格检查：右上
8、腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。 辅助检查：B超是诊断该疾病最佳方法。,30,31,（三）急性胰腺炎,多见于3050岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。 症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。 体格检查：中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。 辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。,32,33,34,（四）急性肠梗阻,肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人
9、低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。 典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。 体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。 辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。,35,36,37,以下症状应警惕绞窄性肠梗阻： 1.持续性腹痛阵发性加剧。 2.早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 3.有明显的腹膜刺激征，发热，白细胞增多。 4.腹部不对称或局部出现有压痛的肿块。 5.呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体。 6.非手术治疗症状体征改善不显著。 7.X线检查示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或出现“假肿瘤征”。,38,（五）急性阑尾
10、炎,发病率高，任何年龄均可发生。 症状：转移性右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐，排便后疼痛不缓解，可伴有腹泻或便秘。一般为中度热，多于腹痛后出现。 体格检查：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、右下腹肌紧张。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。,39,40,41,（六）急性憩室炎,以左半结肠，特别是乙状结肠多见。多有慢性便秘病史。小肠的憩室多位于距回盲部50cm内。 症状：小肠憩室可表现为急性阑尾炎的症状。结肠憩室表现为急性左下腹疼痛，伴寒战和发热，恶心、呕吐少见。 体格检查：腹部有压痛，发生憩室炎处疼痛明显，局部有肌紧张和反跳痛。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。肠系造影、钡剂灌肠及
11、肠镜有助于诊断。,42,43,44,第三节 急腹症的诊断与 鉴别诊断,45,一、判断是外科急腹症还是内科急腹症,46,先出现发热、咳嗽、呕吐等症状，后出现腹痛的多为内科性腹痛，而先出现腹痛后才出现其它症状的多为外科性腹痛。 腹痛没有固定部位，开始时就感觉全腹都有腹痛的多为内科疾病腹痛，如腹痛较为固定的多为外科性腹痛。 腹痛出现后，喜欢按压或者按压腹部疼痛能缓解的多为内科性腹痛，而腹痛发生后拒绝按压或者按压腹部后疼痛更明显的多为外科性腹痛。,腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。 腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是
12、内科疾病引起，而腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。 走路等活动对腹痛没有影响的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震动而明显诱发或增加腹痛。,48,二、寻找急腹症的病因,49,详细询问病史重点应放在腹痛上，包括腹痛的发作是否有诱因（如油腻食物、暴饮暴食），发病的缓急程度，腹痛的部位、性质及剧烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他症状等。,50,细致的体格检查重点在腹部体格检查上，是否有固定的压痛部位及腹肌紧张。 典型的压痛点：急性阑尾炎右下腹，局限于McBurney点急性胆囊炎右侧肋缘与右腹直肌外缘的交叉点溃疡病穿孔整个上腹呈剧痛和板样强直胃溃疡多位于脐上方正中线2横指处十二
13、指肠溃疡位于脐上偏右2横指区急性胰腺炎左上腹呈横形带状疼痛区,51,52,适当的辅助检查包括实验室检查、X线检查、B超检查、CT及诊断性腹腔穿刺。,53,三、对诊断困难病例的观察,54,腹痛发作的严重和频繁程度，并作出具体的记录。 腹痛伴发的症状，如消化道症状、感染的表现等。 对症治疗后的缓解情况。 生命体征如血压、脉搏、体温和神志的改变等。,55,第四节 急腹症的处理原则,56,治疗原则,尽快消除病因，尽快使炎症局限、脓性渗出吸收或引流。 一般多需要以手术为中心的综合治疗。,57,（一）非手术治疗,适应证1.原发性腹膜炎、急性盆腔炎。2.腹痛超过3天，患者病情稳定或已好转，无明显的腹膜刺激征
14、表现者。3.腹膜刺激征已减少或消失者。4.病人一般情况较差，不能耐受手术探查时，应先加强全身支持疗法，待一般情况改善后，再进行手术治疗。,58,治疗措施1.禁食、胃肠减压。2.维持水、电解质及酸碱平衡，并补充热量与营养素。3.应用抗生素，并注重厌氧菌感染的防治。4.适当给予镇静、止痛药。5.可配合以针刺等中医药疗法。6.密切观察患者症状、腹部体征、实验室检查的变化。,59,（二）手术治疗,适应证1.原发病变严重的炎症性或穿孔性急腹症，应早期手术。2.梗阻性急腹症，特别是有绞窄性征象者应早期手术。3.腹腔内出血应紧急手术。4.病因不明但临床表现典型，且无局限化趋势者；或病情重度、腹腔积液多、重度腹胀，并有休克表现者；或经积极非手术治疗68小时后，症状体征不见好转或反而加重者。,60,手术方法尽可能对原发病灶做根治性处理，清除腹腔积液积脓，并合理放置引流管。,61,谢 谢,
