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1、吸入性肺炎致重度ARDS救治体会,中国医科大学附属第一医院重症医学科,病情介绍,张XX，男，69岁 入院时间：2014年4月22日 既往：20年前行阑尾切除术 肠梗阻手术（外院）：粘连松解术术后全麻苏醒后，拔除气管插管时出现呕吐，呕吐物为黑绿色胃内容物，存在呛咳及误吸，出现末梢血氧饱和度下降，呼吸衰竭，重新气管插管接呼吸机辅助通气，急救车送至我院，为求进一步诊治入ICU。,入ICU情况,T 36.2，P110次/分，BP：129/78mmHg，SpO2：98%。丙泊酚镇静中，Ramsay评分3-4分，气管插管接呼吸机辅助通气，模式PC，Pi18cmH2O，f16次/分，Vt600ml，FiO2
2、50%，PEEP5cmH2O，听诊双肺下叶呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。心律快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹正中切口，清洁敷料覆盖，未见明显红肿及渗出，肠鸣音未闻及。留置胃管可引出黑绿色胃液，内含食物残渣，双下肢未见明显水肿，皮温皮色正常。,辅助检查:,血常规：WBC 7.28109/L，NE% 81.5%，Hb 151g/L，Plt139109/LPCT：27.58ng/ml ，CRP：174mg/L血气：PH7.37，PaO2135mmHg，PaCO237mmHg BE -3.4mmol/L，Lac2.7mmol/L凝血指标：PT15.6s ，APTT 79.6s ，fib 5
3、.1g/LAPACHE评分：11分 SOFA评分：6分,入ICU诊断:,1. 吸入性肺炎 呼吸衰竭 3. 肠梗阻粘连松解术后,治疗原则:,呼吸机辅助通气，观察气道压及氧合情况。 加强气道管理及痰液引流，纤维支气管镜吸痰。 留取细菌学标本（血、痰） 抗感染治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5Q8静点 监测其他脏器功能,入ICU当日：,纤维支气管镜吸痰主气道及双侧支气管通畅，可见较多黑绿色液体及白色粘稠痰液，带有臭味，以右肺中叶及左肺下叶为主，充分吸出。 病原学 痰培养（合格）：大肠埃希菌+（Esbls-）敏感 血培养：阴性,4月22至4月27日,4月22至4月27日,4月27日,体温最高39.5，纤
4、支镜镜下见双肺较多脓性痰液，粘稠，量多，有臭味。病原学 痰培养（合格）：奇异变形杆菌+（Esbls-）敏感 血培养：阴性,氧合指数：270mmHg,氧合指数：117mmHg,重度ARDS病因：吸入性肺炎 治疗措施：1.小潮气量肺保护性通气，气道压30-35cmH2O。PEEP13-18cmH2O。2.肺复张：气道压40cmH2O，PEEP18cmH2O，维持1-2分钟3.糖皮质激素：甲强龙40mgBid,停用哌拉西林钠他唑巴坦钠 加用亚胺培南1.0 Q8万古霉素1.0 Q12醋酸卡泊芬净50mgQd（首剂70mg）,调整抗生素,4月22至5月6日,4月22至5月6日,泰能1.0Q8 稳可信1.
5、0Q12 科赛斯50mgQd,特治星4.5Q12,4月22至5月6日,泰能1.0Q8 稳可信1.0Q12 科赛斯50mgQd,特治星4.5Q12,特治星4.5Q12,泰能1.0Q8 稳可信1.0Q12 科赛斯50mgQd,停用万古霉素（肾毒性） 加用盐酸莫西沙星400mgQd 拔除导管，留取导管尖端培养 留取血、尿、痰标本进行病原学检查,治疗措施,4月22至5月6日,4月22至5月6日,泰能1.0Q8 稳可信1.0Q12 科赛斯50mgQd,特治星4.5Q12,拜复乐400mgQd 泰能1.0Q8 科赛斯50mgQd,4月22至5月6日,泰能1.0Q8 稳可信1.0Q12 科赛斯50mgQd,
6、特治星4.5Q12,拜复乐400mgQd 泰能1.0Q8 科赛斯50mgQd,4月22至5月6日,泰能1.0Q8 稳可信1.0Q12 科赛斯50mgQd,特治星4.5Q12,拜复乐400mgQd 泰能1.0Q8 科赛斯50mgQd,CRP,5月6日,病原学 痰培养（合格）：鲍曼不动杆菌 + 广泛耐药 血培养（外周）：需氧瓶 鲍曼不动杆菌 广泛耐药 血培养（外周）：需氧瓶 洛非不动杆菌 敏感 导管（颈内静脉）：奇异变形杆菌（500 cfu）敏感鲍曼不动杆菌（200 cfu） 广泛耐药 调整抗生素：加用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 Q6静点,5月7至5月14日,5月7至5月14日,舒普深3.0Q6 科
7、赛斯50mgQd 拜复乐400mgQd,复查病原学,血培养（5-7）：需氧瓶 洛非不动杆菌 敏感 血培养（5-10）：阴性 痰培养（5-12）：奇异变形杆菌+（esbls-）敏感调整抗生素（5-14）：肠道菌群失调，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。,氧合指数：117mmHg,氧合指数：126mmHg 甲强龙 40mgBID iv,2014-5-4 氧合指数：207mmHg 甲强龙 ：40mgQd减量至20mgQd,2014-5-7 氧合指数：250mmHg 甲强龙 ：20mgQd减量至10mgQd,小结,老年男性，肠梗阻粘连松解术后，拔管时误吸，出现吸入性肺炎致重度ARDS 院内获得性广泛耐药鲍曼不动杆菌感染 拜复乐联合舒普深3.0（头孢哌酮2.0+舒巴坦1.0）Q6静点。 重度ARDS应用肺保护性通气策略的同时联合应用糖皮质激素，有效改善低氧血症。,
