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1、第四节,泌尿、男性生殖系结核Department of Urology Yujie Wang,一、 概 论：,1 泌尿男生殖系结核是全身结核的一部分，继发于肺、骨关节及肠道结核等多处病灶病变。 2 传播过程：血中结核杆菌肾脏肾盂输尿管膀胱尿道男性生殖系统。 3 肾结核最先发生，男生殖系结核与泌尿系结核可同时存在。,4 在发展中国家，结核的发病率和死亡率都没有明显的下降趋势。根据WHO的统计数字，现在全世界每年新增结核8001 000万例，300万人因结核死亡。耐药菌株的出现及艾滋病在全球的蔓延又造成部分地区结核发病的上升，世界卫生组织已向全球发出警告，要重视结核病的防治。,病 理：,病理性TB
2、。 临床型肾结核：结核性膀胱炎，尿频尿痛尿急终末血尿，症状发展由轻到重。从病理型转变为临床型TB需5年以上。结核菌的数量与毒力，以及被感染者的免疫反应决定了病变转归。,结核病理特点： 结核由干酪样物周围有浆cell、上皮样cell、巨cell及纤维组织组成，多个小病灶融合成大病灶，形成干酪样脓肿，多个脓肿互相融破坏整个肾脏TB脓肾。, 结核病变发展到肾盂输尿管，出现结核溃疡纤维组织修复。漫长的病理过程愈合狭窄肾、输尿管积水肾功丧失。 大体上见：肾盂壁明显增厚，输尿管壁明显不规则增厚，呈节段样改变。, 肾自截：因输尿管TB病变狭窄使输尿管完全闭琐，全肾钙化和积脓，肾功丧失，结核病变不进一步影响膀
3、胱，临床症状逐渐好转、消失，称肾自截。, 膀胱容量变小，膀胱挛缩，对侧肾积水。膀胱结核炎症、溃疡深达肌层纤维组织增殖收缩容量减少挛缩。结核病变累及对侧Ureter orifice，使其狭窄并失去活瓣作用尿液流入膀胱困难和膀胱内尿液返流肾输尿管积水。,肾结核,结核脓肾,三、临床表现：,20-40岁青壮年，男多于女，90%为单侧。早期的临床型肾结核，尿中可检出结核杆菌，少量的白细胞和蛋白，尿液呈酸性反应。尿频是多数泌尿系统结核患者最早出现的临床症状。,膀胱刺激征 肾结核的典型症状不表现在肾而在膀胱，表现为逐渐加重的膀胱刺激症状。 7585%病人以尿频尿痛尿急就诊。 初始尿频由于结核脓尿剌激。 如结
4、核累及膀胱则出现剌激三联症。 加重及病变广泛后出现终末血尿。 肾自截发生时症状好转。 膀胱挛缩后每日排尿数十次甚至尿失禁。 典型表现：进行性加重的慢性膀胱炎,血尿、脓尿：镜下、肉眼血尿，终末血尿明显。尿液常因有结核干酪脓性物呈脓尿。,肾区疼痛及肿块：因病变缓慢，一般患肾无症状。当病变累及包膜或输尿管完全突然堵塞后出现患肾痛。对侧肾积水，出现腰病。大脓肾时触及肿块。,全身症状：全身症状不明显。 晚期病人或其他器官同时有Tb时，有消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、纳差。 一侧脓肾，对侧肾积水重或双肾严重结核时，出现肾功不全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿、无尿。,诊断：,四种常见表现：（久治不愈的膀
5、胱炎） 慢性膀胱炎（尤其男性）、普通抗菌素治疗无明显效果。 尿呈酸性、有成堆脓C、尿培养无菌生长。 肺TB或肾外TB、尿中有红细胞、蛋白者。 生殖系统有TB（附睾、前列腺）要除外活动性泌尿系结核可能。,尿液检查： 尿液检查对泌尿系统结核的诊断有决定性意义，尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有重要意义 （三分之二尿中阳性） 尿结核菌特殊培养，准确可靠（8090%），要48周时间。,X线检查： KUB：肾、输尿管走行有钙化。 IVU+RGU：有诊 断意义。,KUB：肾、输尿管走行有钙化。,早期肾盏边缘模糊，虫蚀状,肾盂、盏边缘模糊不规则，扩张，实质空 洞，一到几个盏消失等，,肾功丧失不显影。,输尿管僵硬
6、、狭窄、扩张、不显影,B超检查可以看到肾积水和肾实质钙化、破坏等表现，但特异度很低，作为筛查手段。,CT及磁共振检查的图像清晰，特征性变化可以诊断肾结核。,CT及磁共振检查的图像清晰，特征性变化可以诊断肾结核。,CT尿路重建 对侧肾积水挛缩膀胱,磁共振水成像对了解上尿路积水情况有特殊意义，可取代逆行造影及穿刺造影。,磁共振水成像对了解上尿路积水情况有特殊意义，可取代逆行造影及穿刺造影。,膀胱镜： 病侧ureter orifice为中心，粘膜片状水 肿，充血、结核结节、溃疡、疤痕等。 活检确诊。 患侧管口呈洞穴状或为慢性炎症覆盖。见有脓液排出。 膀胱容量过小（50ml）或合并急性感染时禁做。,延
7、误诊断的三种情况：只知膀胱炎的存在，服用抗生素有一些效果后未查膀胱炎的原因； 诊断为膀胱结核，不知道泌尿系结核的病理发展过程，忽视了肾结核的病变； 诊断男生殖系结核，未去查是否还存在泌尿系结核，不知道二者的关系。,误诊后误治：临床资料不足以诊断TB，仅仅怀疑就给予长期应用抗结核药；不典型有疑问病例应随访观察，定期查尿常规，CT是目前临床诊断金标准。,治疗：,最主要的治疗是全身治疗和抗结核药物治疗，在出现外科并发症时才需手术治疗。如脓肾，ureter狭窄，小膀胱，等。 泌尿系统结核治疗前应该了解：身体其他部位器官有无结核病。肾结核是否已引起泌尿、男生殖系统其他部位结核。病变以下部位有无尿路梗阻。
8、对侧肾脏情况。,抗结核药物治疗：1 异烟肼 0.3-0.6 qd ； 2 利福平 0.45-0.6 qd ； 3 吡嗪酰胺 1.0-2.0 qd ； 1+2+3为一线用药， 二月后改为1+2继续用药4个月；,手术前后用药 为了防止手术操作过程造成的结核菌在体内播散，泌尿系统结核患者在手术前必须应用抗结核药物。肾切除术前应用药2周，保留肾单位手术前则应用药4周。手术后继续用药6-9个月。,单纯药物治疗适用于：早期肾结核，肾盂、肾盏形态未发生改变。虽已发生空洞破溃但病变范围不超过2个肾盏，且无输尿管梗阻者。不能采取手术治疗的患者。,手术方法及适应症：肾TB病灶清除术： 3-6个月药物治疗无好转的肾
9、实质空洞，不与肾盂相通。 肾部分切除： 局限于肾一极，与肾盂相通的TB病灶。,肾切除： 一侧严重破坏之肾TB，对侧肾正常。 双侧肾TB，一侧严重一侧轻。先积极抗TB，再切严重病灶一侧。 一侧肾TB无功能，对侧肾积水，若积水肾功能代偿良好，先切病肾。若积水肾功不全，先引流积水肾，待功能可承受手术后再切病肾。,解除输尿管狭窄的手术：TB输尿管狭窄引起肾积水时，若肾TB已轻而稳定，肾功良好，可切除狭窄段，重吻合或再植入膀胱。,挛缩膀胱的手术治疗：挛缩膀胱无法恢复正常储尿功能，可考虑利用肠管做肠膀胱扩大术，条件是泌尿系统结核已完全治愈且无尿道狭窄存在，否则需行尿流改道的手术。,男生殖系统结核,1 绝大
10、多数继发于肾结核； 2 肾结核5075%并发男生殖系结核； 3 部分病人附睾结核在肾结核症状出现前或同时被发现； 4 前列腺精囊结核来自尿道； 5 附睾结核也可血行感染； 6 男生殖系统结核传播方式一般为：前列腺 精囊输精管附睾；,前列腺精囊结核：表现：多为血精或无症状。 肛诊：前列腺有硬结、无压痛。 鉴别：早期前列腺癌多见老年人，B超 有低回声结节，PSA，经直肠穿刺病检。必须牢记生殖系结核来自肾结核的一般规律。,附睾结核缓慢长大的一侧或双侧附睾尾硬结、无痛、输精管可粗细不等、可与阴囊皮肤粘连或形成窦道，时好时坏。 有附睾结核者应该全面检查泌尿系统有无结核。,治疗首先用抗结核药，多数可治愈，若病变大，形成脓肿、窦道等应切除。手术前后要抗结核治疗，不宜在急性期手术。术中尽量保留正常testis组织。,
