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1、1,HIV/AIDS与结核病,重庆市公共卫生医疗救治中心严晓峰 联系电话：66711139 电子邮箱：YXF7984163COM,2,结核病是史前即已存在的疾病,公元前3700-1000年，埃及木乃伊发现有脊柱结核，冷脓肿-当时称为痨病。 1837年，更名为结核病（肺结核）。 1865年，明确肺结核是一种传染病。 传染源不详，发病率和死亡率非常高。 1882年Robert koch 发现了结核分支杆菌，明确了传染源。 1944年链霉素投入商业应用后，开启了化疗时代的先河。,3,艾滋病被称为“史后世纪的瘟疫”。,艾滋病1981年在美国首次被确认。 艾滋病导致死亡人数大于第一次世界大战。战争一直没
2、有结束，人类与艾滋病的战争也是如此。 艾滋病已成为当今世界面临的最严峻挑战之一,4,最新估算的结核病数字 2006年报告,估算 病例数,DOTS报告的病例数,527 万 (80 per 100,000),915 万 (139 per 100,000),250万(61%),410万,各类结核亚洲病例数最多;非洲按人口的率最高,耐多药结核 (MDR-TB),新涂阳,489,000,23,353 (5%),TB与HIV双重感染,709,000 (8%),?,5,结核病是当前世界上成年人传染病中的主要杀手，是威胁人类健康的重要疾病之一。艾滋病和结核病均为目前全球严重的公共卫生问题，两者互为影响，流行日
3、趋严重。 HIV/AIDS的流行已成为结核病疫情升高的主要因素之一，必须引起高度重视。,6,一、概况,（一）HIV/AIDS疫情（略）（二）结核病疫情根据WHO2008年的年度报告，目前全世界估计有920万结核病新发病例，明显高于上世纪末年新发结核病800万的水平；其中涂阳病人约占50%，非洲、东南亚和西太平洋区域占病例报告总数的83%。我国是结核病的重灾区，是上述数据中的重要组成部分，结核病疫情仍然居高不下，耐药结核病流行猖獗。,7,我国结核病疫情： 据WHO 2008年全球结核病控制报告估计，2006年我国结核病发病人数为131万，占全球的14.3%，位居全球第二位 我国传染病疫情网络报告
4、中，肺结核报告发病和报告死亡数位居甲乙类传染病前列 2000年全国结核病流调结果估算：全国结核菌感染人数5.5亿，有活动性肺结核患者约450万人，其中传染性肺结核患者约150万人，约有13万人死于结核病,8,我市结核病疫情：,2008年我市活动性结核病患病人数达16.5万，高出京津沪10倍，其中新发涂阳3.5万，每年有6000人死于结核病，重庆有3150万人口，俱此推算患病率524/10万。 2000年全国结核病流调结果估算：全国活动性肺结核患病率为367/10万、而重庆市为549/10万，显著高于全国平均水平。,9,我国结核病控制策略 提高发现和治疗肺结核患者工作质量 加强实验室能力建设 积
5、极发现肺结核患者 做好肺结核患者的治疗与管理工作 全面开展医疗机构与结防机构合作工作 健全抗结核病药物供应和管理系统,10,应对耐多药、结核菌/艾滋病病毒双重感染，以及流动人口等特殊人群的挑战坚持预防为主，开展耐多药结核病防治，开展结核病和艾滋病防治联合行动，将流动人口纳入当地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群及监狱、矿场等特殊场所的结核病防治工作,11,20072008年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%。据此估算，我国每年新发耐多药（MDR）肺结核患者12万例，80 %为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。,12,（三）HI
6、V/TB双重感染,HIV/TB双重感染数，取决于地区HIV和TB流行情况。高危年龄组是15-19岁。双重感染与结核病患病、死亡的关系，以及对结核病的影响逐年有增加趋势，见下表。,13,（四）HIV/TB流行病学现状,撒哈拉南部国家7%TB涂（+）病人HIV（+），30的HIV/AIDS死亡与TB有关；次撒哈拉国家TB病人血清HIV（+）达2467；WHO估计所有AIDS病人中11死于结核。,14,西太区2002年死亡的5.3万AIDS患者中，近2万人是死于TB。柬埔寨、中国、菲律宾和越南是全球22个结核病高负担国家。10年前全球每10例新增HIV感染中，有1例为亚洲人，而现在每5人中即有1例亚
7、洲。亚洲HIV的快速增加推动了上述结核病高负担国家的结核病疫情的增长。,15,二、两者相互影响情况,（一）HIV感染对结核病的影响在结核菌感染的人群中，一生发生结核病机会是5-10%。如果感染HIV一生发生结核病机会是50%，增加了5-10 倍。HIV/TB双重感染者中每年发生结核病的危险性是5-15%。涂阳肺结核不予治疗5年内50%死亡，如合并AIDS可在短期内死亡。耐多药结核杆菌极易在HIV/ AIDS者传播。,16,（二）结核病对AIDS的影响,结核病人单核细胞减少，增加HIV感染的易感性。结核病诱导TNF(肿瘤坏死因子)释放促进HIV的复制加速AIDS进展。结核杆菌中阿拉伯甘露糖可诱导
8、HIV复制，是HIV感染发展为AIDS的一个协同因素。,17,三、HIV感染者结核病的临床特点,（一）发热，体重下降较HIV阴性结核病更常见，咳嗽和咯血相对较少。 （二）痰菌检查的阳性率降低。 （三）肺内病灶变化较快，常见于下叶，常有纵隔淋巴结肿大，胸膜和心包渗出，空洞形成相对少，缺乏继发性肺结核的好发部位和典型表现。,18,（四）结核菌素试验阴性比例高： HIV感染者PPD阳性率仅为15-40%，AIDS期阳性率为18.2%， PPD反应与CD4细胞有关。当CD4细胞500个/mm3时反应率与HIV阴性结核相同。CD4细胞在200-400个/mm3时PPD阴性反应率为前者的4倍。 CD4细胞
9、在200个/mm3时PPD阴性反应率增到15倍。,19,（五）结核病的类型与CD4细胞数有关 随着CD4细胞数减少而发生全身播散 CD4+ PTB CD4+200/mm3：PTBEPTB CD4+350/mm3：HIV相关TB非HIV-TB,20,（六）HIV/AIDS-TB的临床表现,PTB：当CD4+较高时其临床表现与普通人群 TB相似。严重免疫缺陷时可表现为高热，呼吸道症状不明显，即“无反应性结核”（结核性败血症） EPTB：症状少（淋巴结、浆膜、血行播散性TB）,21,四、 HIV感染者结核病的诊断,（一）诊断难点1、临床和X线表现不典型；2、痰菌阳性率低，结素试验阴性多；3、全身状态
10、限制了侵袭性技术的应用；4、警惕性不高。,22,（二）临床资料 1、可能与结核有关的病史：颈淋巴结肿大、肛瘘、妇女不育、肺结核史 2、既往的X线检查和结素试验结果； 3、肺和肺外症状，特别是后者。,23,（三）实验室检查 1、痰、任何下呼吸道标本、甚至胃液或其他体液的抗酸杆菌涂片、集菌，结核菌培养，噬菌体以及分子生物学（PCR、MTD）检查； 2、 X线：透视、摄片等； 3、 CT：发现隐蔽病灶，显示和区别病变密度及发现空洞优于X线 4、 抗原抗体检测,24,（四）纤支镜检查,注意事项：注意防止播散、多种技术联用、 标本要足够、检查项目合理安排（抗酸杆菌涂片、集菌，结核杆菌培养，噬菌体检测，分
11、子生物学（PCR、MTD）以及病理标本的获取等。,25,（五） 经皮肺活检或吸引 引导： X线 CT B超 取材： 针吸 （细胞学、细菌学） 切割 钩取活组织（组织学、细菌学）,26,（六）其他： 淋巴结活检 、胸膜活检、剖胸活检或探查 PPD试验 诊断（试验）性治疗,27,结核性胸膜炎诊断要点,1在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊 2具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液 （1）结核菌素皮肤试验反应15mm （2）血清抗结核抗体阳性 （3）肺外组织病理检查证实为结核病变 （4）胸水常规及生化检查符合结核性
12、渗出液 改变,28,五、预防性治疗,（一）WHO和IUATLD推荐PPD阳性（5mm）者，进行预防化疗。（二）WHO推荐用INH作为预防药物，安全且便宜。 （三）保护率与HIV阴性者近似，但用药结束后的保护期明显缩短。（ HIV阴性者预防用药保护期长短与当地的疫情有关）,29,六、治 疗,原则：早期、联合、规律、适量、全程 药物选择：注意药物的相互作用 疗程：未肯定，停药需谨慎 疗效评价：X线、细菌,30,（一）HIV/AIDS-TB治疗的原则 TB治疗优先于ARV治疗；对于已在接受高效抗反转录病毒治疗（HAART）的病人发现TB时，治疗继续，但需对HAART和 ATB二者作适当调整。 未接受
13、HAART的病人，应根据CD4+计数和TB类型，决定HAART治疗及其开始治疗的时间。,31,（二）抗结核治疗方案 1、初治肺结核2HREZ/4HR 2、结核性脑膜炎、骨关节结核则疗程延长至18个月。,32,（三）耐药病例的形成原因及治疗 1、治疗方案不合理、不合理用药、间断用药等是普通结核病病例转变成耐多药病例的重要原因。WHO统计已治病人MDR-TB比未治者高10倍； 2、结核病控制措施的薄弱和不足； 3、二线抗结核药物的使用不当； 4、HIV感染以及艾滋病的流行与传播； 5、新的抗结核药物开发和研制的严重滞后； 6、其他，包括病人的免疫状况等。,33,在开始治疗时往往尚未获得药敏结果，应
14、根据病人既往用药史、药代动力学、药物毒副作用、当地结核病耐药谱，以及药物的交叉耐药性和耐药的稳定性等因素，进行综合考虑，强化期至少含有4种、巩固期至少23种有效的化疗药物，组成抗结核化疗方案。获得药敏结果后应根据治疗效果和药敏情况调整用药。,34,（四） HIV/AIDS-TB治疗中TB治疗需要注意的事项,1、我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者应定期进行胸片以及痰涂片筛查。临床医生应提高对结核病相关症状的警惕性，注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，是否有结核病接触史。,35,2、活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离，直到出现以下3种情况之一时为止：（1）在不同的
15、两天连续3次的痰涂片阴性；（2）接受抗结核治疗至少两周，并且最好是在DOT下完成治疗；（3）结核临床症状有明显改善。 3、对与活动性肺结核患者有密切接触史的病人，应及时进行活动性结核病的评估。,36,4、有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动抗结核治疗，并重新评估是免疫重建还是治疗失败。,37,5、对于艾滋病合并结核病患者，有条件的病人可以选择利福布丁。 6、艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议，美国CDC推荐
16、：大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程（6个月）都取得良好的治疗效果，对于晚期艾滋病合并结核病的患者，如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片痰培养）阳性者，建议疗程延长至9个月。,38,7、如果抗结核治疗4个月细菌学检查仍阳性，视为治疗失败，应做药敏试验，并根据结果换药。,39,8、对于已经服用ARV药物的患者，如果诊断出结核病，立即抗结核治疗，并评估原有抗病毒的治疗方案，改用含有EFV（依非韦仑）的治疗方案。对于抗结核治疗前使用NVP（奈韦拉平）的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有EFV的方案，也可以换回原有包含NVP的方案；换回原方案时，NVP无需引导期。,40,治疗失败患者的治疗,初治涂阳肺结核治疗第5个月末痰涂片检查阳性，为 “初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。 对初治失败的肺结核患者，如有条件应增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。 复治涂阳肺结核患者治疗失败，不再使用标准短程化疗方案治疗，应积极争取条件，对复治涂阳治疗失败的患者，进行痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定合理化疗方案 。,
