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1、 3 食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称： （企业公章）（签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 0 声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符） 。特此声明。 （负责人签字、企业公章）申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日 1 一、申请人基本情况一、申请人基本情况申请人名称法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码 （身份证号码）住 所生产地址联 系 人联系电话传 真电子邮件变
2、更事项（变更、延续申请时填写）备 注 2 二、食品安全管理及专业技术人员二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专 业 3 三、产品信息表三、产品信息表序 号食品、食品添 加剂类别类别编号类别名 称品种明细注：具体填写参照食品分类目录 。 4 四、食品生产加工场所信息表四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 5 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量12345678910检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量 6 食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查
3、验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度 7 食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请 人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。（法律法规规定需要提供的材料； 食品、食品添加剂生产许可流程登记表） 8 食品、食品添加剂生产许可流程登记表申
4、请人名称： 生 产 地 址 ： 联系方式：序序号号项目（事项）项目（事项） 签字签字项目（事项）项目（事项） 签字签字项目（事项）项目（事项） 签字签字1生产许可申请受理部门申请受理日期申请受理人签字2现场核查组织部门名称申请材料接收日期申请材料接收人签字3核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字4实施核查日期核查结论核查组长签字5现场核查组织部门名称现场核查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字6现场核查组织部 门签署审核文件 日期许可机关接收现 场核查组织部门 签署的审核文件 及审查材料日期许可机关接收审 查组织部门签署 审核文件及材料 签收人签字7许可机关作出准予（或者 不准予）食品生 产许可决定日期许可证书或不予 许可决定书发送 人签字8许可机关发放食品生产许 可证日期发送人签字 9
