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1、胎儿静脉导管胎儿静脉导管一、 静脉导管的发生及其功能特点一般认为，静脉导管位于脐静脉与下腔静脉之间，呈细长的喇叭形，无分支，入口径为 0.7mm-1.5mm。来自胎盘的富氧血通过静脉导管泵人下腔静脉，回流至右心房后，通过卵圆孔直接人左心房，再供应全身。新近研究发现，脐带血管入胎儿腹部后，脐静脉很快入肝，与肝外来源的门静脉一同汇入门静脉窦，门静脉窦分支出左、右肝内门静脉及静脉导管，静脉导管走行与脐静脉一致，可以看作是脐静脉的延伸。在胎儿横隔下方与下腔静脉、左右及中叶肝静脉一同汇人静脉前庭，再人右心房。因此，静脉导管实际位于门静脉窦与静脉前庭之间，长约(5.11.0)mm，入口径为(1.40.2)
2、mln，出口径为(1.40.3)mm，门静脉窦径为(2.60.5)mm。静脉导管入口有富含弹力纤维的棚状隆起及狭窄，这种独特的构造能加速血流由门静脉窦射入静脉导管。孕 20 周时，通过静脉导管的正常血流量平均为 40-60ml/1min/1kg，妊娠足月时小于 20 ml-1min-1kg-1。相应的由脐静脉射人静脉导管的平均射血分数从 30下降为 20。妊娠后半期，约 70-80的脐血流直接流入肝内门静脉，只有少数部分通过静脉导管。静脉导管的血流量受脐静脉压力、血流黏滞度及静脉导管管径变化调节(肾上腺素收缩静脉导管，一氧化氮及前列腺素扩张静脉导管)。静脉导管作为外周压力与中心静脉压之间梯度变
3、化的指示物，在不同的状态下(如水肿、贫血、胎盘合并症、肝脏疾病、双胎输血综合征、心脏疾病等)可以反映血流动力学变化。二、静脉导管波形特征及分析指标心房脉动波传入下腔静脉与静脉导管，方向与下腔静脉及静脉导管的回心血流相反，因此受心脏搏动影响，下腔静脉及静脉导管多普勒血流波形均具有多相性；而当心房脉动波传送至脐静脉时，静脉导管与脐静脉因为直径不同而产生巨大阻力差，导致大部分波被反射，因此脐静脉的多普勒血流波形无波动，呈单相性，但在低氧状态时，静脉导管入口扩张，静脉导管与脐静脉之间的阻力差减少，心房搏动波传入脐静脉导致脐静脉搏动波出现。由于静脉导管结构的特殊性，使静脉导管的波形区别于下腔静脉，易于识
4、别。静脉导管波形由 2 个波峰及 2 个波谷组成。第一波峰代表心室收缩，第一波谷为心室收缩末期，第二波峰为心室舒张，第二波谷为心房收缩。描述静脉导管多普勒血流波形的指标有：心室收缩速度峰值(Vmax)，心房收缩最小速度(Vmin)，平均时间最大速度(TAMX)，静脉搏动指数(PIV)=(Vmax-Vmin)TAMX，即阻力指数(PI)，前负荷指数(PLI)=(Vmax-Vmin)Vmax，即 RI 及 VmaxVmin 比值。亦有用 S(心室收缩速度峰值)、D(心室舒张速度峰值)、a(心房收缩速度峰值)，S-aS，S-aVmean，S-aD 以及 Sa 或 aS 来描述静脉导管血流波形。三、正
5、常妊娠状态下静脉导管的波形变化妊娠 12-15 周，静脉导管多普勒血流波形的平均速度为(28.66.2)cms，明显大于下腔静脉的(10.92.6)cms，以及脐静脉的(9.73.0)cms。妊娠 10-13 周，S 为(24.810.0)cms，D 为(18.68.4)cms，a 为(4.50.9)cms，平均速度为(16.52.0)cm/s。Baklmann 等测定了 696 例孕 14-41 周的正常孕妇静脉导管血流波形指标，结果显示，心室收缩速度从48cms 显著上升至 65.8cms，舒张期血流及心房收缩血流速度亦相应升高，分别为 41.7cms 至58cms，以及 11.2cms
6、至 35cms。而静脉导管多普勒指数随孕周下降，S-aS 由 0.77 降至0.47；S-aVmean 由 1.21 降至 0.67，Sa 从 4.5 下降为 1.99。Hsu 等测定了 545 例正常孕 8 周-38 周妇女的静脉导管血流，结果显示，S 平均为(0.330.11)ms，TAMX 为(0.240.09)ms，a 为0.150.09ms，VmaxVmin 比值为 2.51.01，PI 为 0.670.21，RI 为 0.640.11，胎心率为(163.318.82)bpm。随孕周增加，S、TAMX 以及 a 明显增加，而 PI、RI 及 SD 和胎心率均减少。四、静脉导管多普勒血
7、流波形测定的临床应用由于静脉导管位置及结构的独特性，对胎儿体内有氧血的分布起重要作用。静脉导管的高流速适于多普勒评价，因此，测定静脉导管多普勒血流波形可以反映血流动力学变化，从而提供胎儿宫内的生存状况，为临床诊断及治疗提供参考指标。近年来，对静脉导管的临床应用研究正成为热点，主要反映在以下几个方面。1FGR：对胎儿静脉系统多普勒血流的研究虽然晚于动脉系统，但研究显示，在预测胎儿不良结局方面，胎儿静脉系统优于动脉系统。Ozcan 等测定了 19 例孕 27-32 周严重 FGR 患儿的脐动脉、静脉导管、脐静脉以及大脑中动脉的多普勒血流，并结合分娩结局比较，结果发现，静脉导管的多普勒波形异常，是与
8、围产儿死亡及 5 分钟 Apgar 评分相关联的惟一指标，特异性分别为 93及 87，静脉导管多普勒血流波形异常表现为 a 波消失或倒置，5 例静脉导管多普勒血流波形异常者中有 1 例发生胎儿宫内死亡，有3 例产后死亡。提出静脉导管多普勒血流测定有助于管理严重 FGR。Baschat 等测定了 121 例 FGR 的脐动脉、大脑中动脉、下腔静脉以及脐静脉和静脉导管的多普勒血流，结果显示，静脉导管及下腔静脉的峰值速度指数升高，脐静脉出现波动组与脐动脉或大脑中动脉血流搏动指数升高组相比，围产儿死亡率最高，且死产只发生在静脉血流异常组。提示，与异常脐动脉及大脑中动脉血流指数相比，静脉系统血流异常的
9、FGR 患儿的围产结局更差，其中以异常静脉导管血流波形与胎儿死亡之间的联系有显著统计学意义。Muller 等报道 1 例 FGR 患儿的静脉导管多普勒血流波形有短期的异常改变，但随着静脉导管波形的恢复正常，CTG 及脐动脉、脐静脉、大脑中动脉波形均转至正常化，胎儿的围产结局得到改善。支持在预测胎儿结局及优选分娩时机方面，胎儿静脉系统血流测定优于动脉系统血流及 CTG 的观点。正常妊娠时，静脉导管的 Sa 比值随孕周增加而减低，从 14 孕周的 3 左右降至 42 孕周的 2 左右，而当 FGR 患儿脐动脉与大脑中动脉的 PI 之比大于 95th，尤其当脐动脉出现 AEDV 波时，静脉导管的Sa
10、 比值升高，可达 10 左右。静脉导管的 Sa 比值与胎儿低氧血症相关。正常妊娠时静脉导管血流峰值速度在 50-100cms 之间，而 FGR 儿脐动脉血流速度改变后静脉导管的峰值速度仍在正常范围内，提示在低氧状态下，可通过增加静脉导管的血流以保证心脑血供。有学者研究表明，FGR 患儿静脉导管多普勒血流波形的 PI 值升高，而心房收缩速度降低，血流动力学不足的表现主要反映在静脉导管最小血流速度(即心房收缩时血流速度)减少方面。2溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP)：Gonser 等报道 3 例 HELIP 患者，发现在静脉导管血流波形改变方面，均有心房收缩期波形消失的特点，胎儿极度发
11、育迟缓，因此在孕 23-26 周时终止妊娠。提出静脉导管多普勒血流波形反映的胎儿中心静脉压病理性升高，可以作为心脏失代偿的一个先兆性征象。3评价右心室前负荷：DeVore，Horenstein 通过测定 137 例中期妊娠(15-26 孕周)胎儿的静脉导管多普勒血流波形指数来评价心室前负荷。结果显示，静脉导管指数与孕周相关，3 例异常胎儿中，1 例为左心室形成不全，1 例为肺动脉瓣闭锁，另一例为胎盘功能不全所致的严重心血管失代偿。后两者均出现静脉导管波形异常(肺动脉瓣闭锁者静脉导管的 a 波逆流；因胎盘功能不全所致的严重心血管失代偿者 a波消失)，而左心室形成不全者静脉导管波形正常。DeVot
12、e，Horenstein 认为，肺动脉瓣闭锁时右心室前负荷急剧升高；胎盘功能不全继发心血管失代偿者，心室肌缺血，舒张不足，使心室充盈压力增加，心室前负荷增加；而左心室形成不全者并不改变静脉导管指数，提出静脉导管指数即 (Soa)S 不受检查角度影响，与下腔静脉的前负荷指数相比，更能直接反映胎儿心脏与脐静脉的关系。4筛查早期妊娠染色体异常：Mafias 等对 486 例 10-14 孕周的单胎孕妇在进行染色体核型分析前，测定静脉导管的 S 波、D 波、a 波及 PI 值，结合母体年龄及颈部厚度(即 NT 值)检查胎儿染色体异常。发现染色体异常组 S 波、D 波及 a 波均明显减低，PI 值升高。
13、多变量回归分析显示，只有 a 波高度可独立分辨正常与异常核型。63 例染色体异常中有本质区别，57 例出现 a 波缺失或倒置，故 Mafias 等提出，孕早期应用静脉导管筛查染色体，可以避免创伤性检查，其敏感性为 80，假阳性率为 3.1。进一步研究显示，当疑及胎儿染色体异常时，若 B 超发现颈后皮肤透明度测定(NT)增大，则应常规测定静脉导管的多普勒恤流波形指数，了解有无 A 波倒置或缺失，作为二线筛查染色体异常的手段，可避免创伤性检查，其敏感性为 80，假阳性率1。5提示脐带异常可能：Baz 等报道 1 例孕 30 周，CTG 无反应性，羊水轻度增加的孕妇(羊水指数 22.5 cm，深度
14、6.5cm)，多普勒血流检查发现，脐动脉、主动脉血流正常，下腔静脉血流亦正常，而大脑中动脉舒张期血流升高，静脉导管出现 a 波倒置。在排除其他可能引起低血氧的原因后，仔细检查脐带发现绕颈及绕肩，脐带螺旋指数为 0.84(正常范围为 0.440.11)，剖宫产后证实其 B 超发现，脐带血分析显示胎儿酸中毒，提出异常静脉导管血流波形是诊断脐带异常的一个线索。6-地中海贫血：Laln 等测定 102 例孕 12-13 周，疑有 -地中海贫血孕妇的静脉导管多普勒血流波形，例成功获得静脉导管波形，其中 20 例 DNA 检查证实为 -地中海贫血，另 76 例正常。两者相比，前者静脉导管的 Vmax、Vm
15、in、TAMX 均升高，而 PLI 及 PIV 降低，提示贫血及低氧状态下，机体出现代偿反应，静脉导管血流可以反映这种代偿反应。但因为该型贫血的高危人群中，正常与患病者静脉导管指数重叠范围较大，因此不能用静脉导管多普勒血流波形指数来预测早期妊娠妇女胎儿是否有 -地中海贫血。五、静脉导管的检查技巧及影响因素由于静脉导管是一支细小隐蔽的血管，获取理想的静脉导管多普勒血流波形对检查者的手法及熟练程度要求较高，同时静脉导管波形受胎动、胎儿呼吸运动及胎方位影响较大，检查时应在胎儿安静状态，采用矢状断面，结合彩色多普勒，在脐静脉与下腔静脉之间寻找黄色混杂血流，获取率可达 94，甚至100。总之，静脉导管由
16、于其位置及结构的独特性，静脉导管多普勒血流波形呈特殊的多相性，静脉导管血流指数可用于监测高危妊娠，效果优于 CTG 及脐动脉血流，同时结合 NT 及孕妇年龄，可识别孕早期染色体异常。然而值得一提的是，Hofstaetter 等报道，静脉导管多普勒血流波形异常除了与产后 1 分钟Apgar 评分低相关外，与其他不良结局无明显相关；静脉导管多普勒血流波形异常率虽然高于脐静脉，但预测不良结局的准确性低于后者。另外关于静脉导管缺失对胎儿的影响亦有不同报道。Gembmch 等报道 2 例静脉导管未发育病例，指出静脉导管在晚期妊娠中作用有限，并不影响胎儿正常发育。而Contratti 等回顾分析 24 例静脉导管缺失者的临床资料，认为静脉导管缺失与胎儿异常及不良结局有密切关系。因此，静脉导管多普勒血流波形的临床应用价值值得进一步深入研究与探讨。
