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1、临床流行病学,肖焕波 第1-10周,教学安排-学科特点-要求,考查课 总计36学时，理论教学30学时，实习6学时。 课程特点：方法学，实践性强，重在理解-应用。 考试要求：闭卷考试，结课即考。,考核成绩构成及要求,1.理论成绩：占70%，结课闭卷考试。 2.实习成绩：占20%，每次实习课上留有实习作业，随堂上交。 4.出勤学习态度:占10%（网络学习、考勤等）。,第一章 绪论（introduction）,第一节 临床流行病学的形成和发展,目前从整个医学发展来看，一是朝微观深度发展，那就是从细胞水平发展到分子水平再向量子水平发展，另是朝宏观发展，从机体水平再向群体水平和生态水平发展。 现代医学分
2、为基础医学、临床医学和预防医学三大类，这三者相互配合达到一个共同目标，就是防治疾病，促进健康，它们各自从不同角度去研究疾病以实现这一共同目标。,流行病学目前是属于预防医学的一门学科，但由于它具有方法学的性质及其独特的思维方式，而广泛应用于其他学科之中，它与临床医学关系非常密切，近年来由于这二门学科相互渗透和交叉，临床流行病学就随之产生和发展。,1938年美国耶鲁大学John Paul教授首次使用临床流行病学这一术语。认为流行病学是研究人群中疾病的分布和影响因素的学科，而临床流行病学则是研究患病群体中的各种临床问题，是临床科学研究的方法学。,80年代初期，临床流行病学发展较为迅速，国内外相继出版
3、了临床流行病学的专著，一些院校开设了临床流行病学的课程，受到了广大临床医生的拥护和世界卫生组织的重视，这说明这门课程对临床医生的重要性和必要性，甚至有人提出临床流行病学是每个临床医生必须学习的一门课程。,临床流行病学的定义，亦在不断的发展和完善，从事临床流行病学的国外专家对临床流行病学的概念及其内涵也有不同的理解。,David,L.Sackett将临床流行病学定义为：“直接诊疗患者的医生应用流行病学和统计学方法研究诊疗过程”。 Robert H.Fletcher认为：“临床流行病学是医学领域中用以制定研究计划并解释观察结果的一门方法学”还进一步指出：“它将流行病学原理和方法应用于解决临床医学遇
4、到的各种问题”。 也有人把临床流行病学简单概括为设计（Design）、测量（Measurement）、评价（Evaluation），简称“DME”，这实际上是临床流行病学的核心内容。,国内学者对临床流行病学的定义可分为二类,一类是以流行病学家为代表，他们认为：“临床流行病学是流行病学的一个分支，是应用流行病学的原理和方法解决临床诊断、治疗和判断预后等科学研究乃至医院管理等多方面问题的一门新兴学科”。,国内学者对临床流行病学的定义可分为二类,另一类是以临床学家为代表的，他们的定义是：“临床流行病学是一门新兴的临床医学基础学科，是在临床研究和医疗实践中创造性地将流行病学方法和卫生统计学的原理与方法
5、，有机地与临床医学相结合，发展和丰富了临床医学的方法学”。它深化了对疾病发生、发展和转归整体规律的认识，提高对疾病的诊断和治疗水平，从而在临床医学领域里，进一步发展了现代流行病学。,虽然对定义的看法不全相同，但其基本目的和方法是一致的，即用流行病学和统计方法培养临床医生在医学研究中(疾病自然史、诊断方法、治疗效果评价等)观察和分析研究结果，以获得可靠的结论。,第二节 临床流行病学的学科特点,（一）临床流行病学必须是以临床医学为主体的多学科合作,（二）临床流行病学的研究对象是病人及其群体,临床流行病学的研究对象是以源于医院的个体病例为基础，并扩大到相应的患病群体；或者从某一疾病患者的群体随机抽样
6、获得有代表性样本作为研究对象。,（三）临床流行病学力求研究结果的真实性与可靠性,临床流行病学强调科研设计，排除各种偏倚的影响，确保研究结果的真实性（validity）和研究结论的可靠性（reliability）。,第三节 临床医学与流行病学的关系,临床医学以个体病人为研究对象，而流行病学则以群体为研究对象。虽然两者的研究重点不同，但两者的关系非常密切。,对群体的健康状况和疾病的研究，是建立在个体病例研究的基础上，在应用流行病学方法对一个社区、一个人群作出诊断时，首先需要对社区中个体的健康状况作出诊断。群体诊断是临床个体诊断的综合分析和提高，因此要求流行病学医生有扎实的临床医学知识。 流行病学的
7、基本任务是预防和控制疾病，如果临床知识不足，对个体病例诊断和判断有可能发生错误，从而导致群体诊断的错误，进一步就会影响防制措施和对策。,临床医学&流行病学,流行病学同样对临床医学也有很大的作用。作为一个临床医生在诊断疾病时，如掌握了流行病学知识常常有助于正确诊断， 例如：钩端螺旋体病，其临床症状多种多样，可以似乙型脑炎、流感、伤寒，有的有黄胆，有些还有咯血等。极易发生误诊，因而发生延误治疗和预防。如果临床医生具有一定的流行病学知识，就会注意该地区的流行情况和流行特点，就不易造成误诊。,临床医学&流行病学,对同一种疾病可以有多种诊断方法和治疗方法，作为临床医生应该如何选择？疾病如何发展？受哪些因
8、素影响？若单凭临床经验去选择和考虑已经不适合现代医学的要求，这就要求临床医生必需用流行病学知识来衡量和用流行病学方法去研究。,临床医学&流行病学,综上所述，临床流行病学是弥合临床医学和流行病学裂痕的桥梁。流行病学和生物统计学原理为临床流行病学提供了系统的方法学，而临床医学各学科丰富的临床信息亦为临床流行病学奠定了学科基础。,第四节 临床流行病学研究内容,（一）疾病诊断,科技的飞速发展，各种新检测方法和技术不断出现，多数诊断试验的正确性并非绝对的，只能提供一个患病的概率。 临床流行病学研究各种诊断试验方法的灵敏度、特异度、预测值和似然比，为临床诊断提供科学的方法。,（二）疾病疗效评价,新药的临床
9、试验（随机对照双盲试验） 疾病干预措施的效果评价（疗效及安全性）,（三）病因探讨,临床流行病学中，通过临床观察、实验室研究和临床试验的方法，可以探索疾病的病因和危险因素。 吸烟与肺癌的关系 阴道腺癌与母亲妊娠期间服用乙烯雌酚的关系 晶体后纤维增生症与早产儿吸入高浓度氧的关系 白血病与放射线照射的关系 短肢畸形与反应停药物的关系 等等,（四）临床决策分析,临床医生通过正确的临床决策分析为患者选择最佳的临床方案，以节约医疗成本、提高临床诊断和治疗的效率。 如：冠状动脉搭桥术风行一时，有随机对照试验表明，术后患者生存质量虽得到改善，但5年存活率并无明显变化，同时非手术疗法亦能有效地改善患者的生存质量
10、，现在国内外仍有不同的争端需要全面系统的临床试验进行验证。 树立临床决策利弊的得失观念，提高临床决策的合理化程度。,（五）循证医学,临床决策由经验向实证转变。 循证医学强调为患者提供的医疗服务应该建立在目前所能够得到的最佳医学证据的基础之上。 循证医学是临床医学的新领域，对于临床实践中普遍存在的决策困难问题，更多地关注证据的收集和积累，提高医疗卫生服务及医学科研水平。,1973年，一个小样本研究证实对 早产妇女给予皮质类固醇激素可 以降低婴儿死亡率。随后10年又 进行了6个研究，因为样本量都 很小，所以其结果不一致。假如 在1983年进行汇总分析，就会发 现这些试验总的结果表明类固醇激素治疗具
11、有有益的作用。但又过了10年并又进行了另外7个研究，才最终证实了类固醇治疗的作用，临床实践才开始改变。,（六）卫生经济学评价,运用经济学分析和评价方法，将相关卫生规划或卫生活动的投入与产出相联系，进行比较评价。 目的是论证某卫生规划或卫生活动实施方案的可行性，比较改善不同健康问题的各个方案，比较每个方案的投入与产出，选择最佳方案。 如：预防保健措施的选择；最佳治疗方案的选择 分三类：成本效果分析，成本效益分析，成本效用分析。,第五节 临床流行病学研究方法,临床流行病学核心-研究设计、测量和评价(DME)1.制定一份质量优秀的临床科研设计方案 2.对实施过程中观察或干预的效应作出准确地测量，合理
12、地收集、整理、分析数据。 3.对所获得的研究结果进行科学地评价，从而使研究的结果和结论达到真实可靠。,1.临床研究设计的意义 临床科研设计是指在开始前对课题的目的、意义和方法的论证，并制定出切实可行的操作方案和实施步骤。 其目的是为了使科研活动科学有序，并能节省人力、财力和时间，使临床科研既经济又可靠，从而获得真实的结论。,（一）临床科研设计,2.临床研究设计的特点（1）研究对象的基线差别大，变异性 （2）患者利益最高的原则，医学伦理问题 （3）临床研究中混杂因素较多（非研究因素影响多）,（1）观察法（observational method）,观察性研究是对人群在自然状态下的暴露因素，疾病，
13、健康等进行研究。研究者对被观察者的暴露情况不加以任何限制。观察法中又分描述性研究和分析性研究。,3.临床研究设计的类型,描述性研究一般用在流行病学研究的起始阶段。主要提供人群中疾病和健康状态的分布信息，在描述性研究中，用得最多的是现况研究，主要选择一个时间对某地某人群在当时某病现实患病情况或医疗卫生问题的分布频率进行描述，可以获得关于危险因素的线索。,描述性研究,疾病监测是指长期、连续地收集某些疾病的动态分布，及时发现异常的变动及分析其原因，这也属于描述性研究，如密切注视先天缺陷，流行性感冒，疟疾等发病率或患病率的动向，是纵向研究在这种研究中的体现。,描述性研究,个例调查是对一个一个病人的调查
14、，并对其家庭及周围环境的调查，它是各种流行病学调查的基础。,描述性研究,对于某些疾病在进行调查的同时，检验某几种微量元素或其他有关因素，意图是为了了解患该病与微量元素或其他有关因素有无相关关系，这叫做生态学研究，实际上也属于描述性研究。,描述性研究,依靠收集、回顾、整理、统计并分析一定地区的现存疾病资料及其他常规记录的信息，有时辅以调查，如某县（或地区）二十多年来克山病发病与死亡情况的调查和分析，十二省市农村宫内节育器使用情况与效果的调查，30多年来猩红热临床症状的变化及对病死率的影响等。这种研究属于历史资料的分析研究。,描述性研究,描述性研究一般没有调查前（研究前）设立严格的对照组，其对比分
15、析不像分析性研究那么有计划及严格要求，但这种研究可从其分布特点及差异中发现病因线索，为进一步研究打下一定的基础。,描述性研究,分析性研究通过设立严格的对照组（如病例组与对照组、暴露组与非暴露组），在病因假设的基础上，对病因假设进行检验或验证。 病例对照研究和队列研究是两种独立的流行病学方法。,分析性研究,病例对照研究有探索性病例对照研究和检验性病例对照研究之分。 探索性病例对照研究适用于对所研究疾病的危险因子知之甚少或没有把握的时候，所以就输入较多的因素（变量）作分析，其目的主要是筛检可疑危险因子。 检验性病例对照研究在已经形成假设后用病例对照研究方法加以检验，这种方法是由“果”找“因”。,分
16、析性研究,队列研究主要用于验证病因假设,是一种由“因”追“果”的推断。,分析性研究,实验法与观察法截然不同，其根本区别是在研究者控制下，对实验组加某种干预因素或消除某种干预因素，以观察对发生疾病或健康的影响。 实验性研究可划分为临床试验，现场试验和社区干预试验等。,（2）实验法（experimental method）,用数学模型来阐明疾病在人群中流行时各种因素的内在联系和数量关系。 由于许多因素处于动态变化之中，因此理论研究方法是处在一种发展研究之中，还未能广泛地应用到很多的疾病。,（3）理论法（theoretical method）,描述性研究解决的临床问题,北京地区高血压的患病率是多少？知晓率？治疗率？影响因素？ 青少年近视的患病率是多少？影响因素？ 围绝经期妇女骨质疏松的患病率是多少？影响因素？ 各级医院感染的现状？影响因素？,病例-对照研究解决的临床问题,百日咳疫苗导致脑损害吗？ 俯卧睡姿增加“儿童突然死亡综合征”的危险性吗？ 高架电缆作业人员易患白血病吗？ 早产危险因素有哪些？,队列研究解决的临床问题,吸烟导致肺癌吗？戒烟肺癌发病率下降吗？ 高血压随着时间推移会变好吗？ 避孕药导致“乳腺癌”吗？ 早产儿在以后的生长发育和学习成绩上情况如何？,
