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1、后循环，颈椎病与眩晕,中山大学孙逸仙纪念医院神经内科 彭 英,一.后循环解剖结构和特点,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于2mm. 不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主, 25%双侧对称,1,椎动脉（Vertebral Artery）,供应脑的后半部的血液，包括小脑、脑干、视丘后半部、枕叶和颞叶的一部分。 主要分支: 小脑后下动脉、小脑前下动脉、桥脑支、小脑上动脉，,小脑后下动脉（Inferior Posterior Cerebellar Artery）,是椎动
2、脉最大和最后一个分支。供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体。临床为血栓形成或栓塞的好发部位之一。,基底动脉（Basilar Artery）,由双侧椎动脉在桥脑下缘汇合而成。至脑桥大脑脚沟中点分为左右大脑后动脉，即基底动脉终点，位于左、右动眼神经根之间。 长度：平均：33.3cm。 直径：平均：4.1mm。 基底动脉有很多小分支向脑干供血。,基底动脉（Basilar Artery）,基底动脉主要分支有：脑桥支、内听动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉以及大脑后动脉。 基底动脉系统供血不全的症状具体到每个病人表现各异，如两侧大脑后动脉局部缺血，可继发全盲而没有眩晕等其他症状；同样，耳蜗、
3、半规管局部缺血或它们在脑干内相应的核团、传导束局部缺血，则可有严重的眩晕和听力障碍，但无累及大脑枕叶的表现。,内耳动脉,也称迷路动脉，系基底动脉下段向两侧发出的细长分支。 与面神经和位听神经一起进入内耳道，并在道内分成3支: 蜗支：供应基底膜. 前庭支：主要供应外、上半规管，椭圆囊和球囊。 前庭蜗支：主要供应耳蜗、前庭和后半规管。,内耳动脉,由于内听动脉细长，行走特殊，且与其他动脉吻合较少，因此，在中老年人容易发生供血障碍. 半规管、椭圆囊、球囊和耳蜗对缺血反应很灵敏，所以可出现严重的平衡障碍、眩晕、耳鸣、听力障碍、恶心和呕吐。 有时难以与梅尼埃病区别。,小脑前下动脉（Anterior Inf
4、erior Cerebellar Artery）,起源于基底动脉下1/3，少数起于中1/3。 供应桥脑、小脑中脚以及下蚓等部位。,小脑上动脉（Superior Cerebellar Artery）,基底动脉最后一对幕下分支。 供血：小脑上部的外侧面、小脑上脚、齿状核、小脑中脑及上蚓。,大脑后动脉（Posterior Cerebral Artery）,PCA主要分支：丘脑后穿支、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉，后胼周动脉及皮层支。供血：主要供应大脑半球包括枕叶距状裂视觉中枢、颞叶底部。深支分布于脑干。,由于后交通动脉和软膜动脉的侧枝循环，大脑后动脉闭塞的临床症状较轻。常因影响枕叶距状裂而发生
5、对侧同向偏盲，但中央视力完好。 主侧半球的大脑后动脉病变，还可累及顶-颞区皮层而出现失写、失读、失认等症状。,大脑后动脉（Posterior Cerebral Artery）,椎-基底动脉系统主要分支,眩晕的定义（狭义）,前庭神经系统病变引发人体的空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉 需与头昏、头晕、晕厥等鉴别,头昏,持续的头脑昏沉、不清晰感病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病,头晕,间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重 包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等,晕厥,头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清 一过性脑缺血所致,后循环缺血与眩晕,一, 后循环缺血的
6、主要临床表现: 1,多于50岁后发病，半数患者有自发性短暂性眩晕和其它症状。 2,50的后循环TIA患者以后会发展为脑梗死；40-50临床诊断的VBI经过MRI检查确定为脑梗死。,3,主要症状：头晕，眩晕，肢体感觉异常，构音困难，口周麻木，复视，耳鸣，象限盲和头痛（主要是后枕部）。4,主要体征：跌倒发作，眼球震颤，共济失调，痛觉减退，辨距不良，偏盲，吞咽困难，Horner征，声嘶和颈痛等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,5, 国外常用的 5D 标准：dizziness(头晕), diplopia(复视), dysphasia(构音困难), drop att
7、ack(跌倒发作), dystaxia(共济失调)。当存在这5种症状和体征，高度提示后循环缺血。,二. 概念,1. 椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency, VBI.）2. 后循环缺血（Posterior circulation ischemia, PCI）,三. 定义,VBI：是指由于脑内椎基底动脉供血区域的血供不足而引起的多种一过性或持续性症状。PCI：即是VBI，包括TIA和梗死。,PCI,同义词: 椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病 鉴于DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与脑梗
8、死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作,常见的认识误区,椎基底动脉供血不足（VBI）被滥用，并产生一些不确切的认识 将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,对比,1,VBI临床上 是指后循环 的TIA2,VBI病因上指大动脉严重狭窄或闭塞3,VBI机制上 是血流动力学,1,PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况2,PCI的最主要机制是栓塞无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的
9、状态3,虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,后循环缺血的危险因素,PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似 年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,头晕/眩晕与PCI的关系,头晕和眩晕在PCI中常见(19%为起病表现, 62%在病程中表现) PCI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕) 反复发作的长期的眩晕不是PCI 头晕只是见于PCI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现,头晕/眩晕与PCI
10、的关系,1/5成人有头晕,包括眩晕,晕厥,焦虑,无力。 在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因。 在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20% 。 持续时间长的单纯眩晕(可伴听力减退)几乎只见于糖尿病患者,为内听动脉闭塞。,PCI的常见表现是头晕/眩晕 头晕/眩晕的常见病因不是PCI,后循环缺血检查和诊断标准,1.目前我国尚无统一的诊断标准。 2.国内未明确是TIA,国际已明确是TIA ；国内强调眩晕,国际强调后循环。 1988年国内提出的诊断依据： 1. 眩晕。 2. 在眩晕同时，至少尚有1种椎基底动脉缺血 发作的其它症状，如视觉症状、内
11、耳疼痛、肢体麻木无力、猝倒或晕厥等。 3. 有轻微的脑干损害体征。 4. 病因明确。,七.治 疗,一，后循环TIA： 1.病因治疗：查明病因，进行针对性的治疗，包括控制血压、降脂，缓解颈椎压迫等。 2.扩张血管：增加脑血流量，扩张脑血管，促进侧支循环。包括血管扩张支架置入成型术，药物治疗：抗血小板药物，银杏制剂和选择性钙离子拮抗剂等。,3,中医中药治疗,A，所有改善血液循环的中成药都可以适用于后循环缺血的治疗。B, 有些眩晕可能是抑郁症或焦虑引起。可加用乌灵胶囊。,抑郁：悲伤、痛苦、流泪、对什么不感兴趣、记忆力下降、头晕、头痛、失眠。 焦虑：心跳、心慌、紧张、失眠、头晕、眩晕、出汗、坐立不安、
12、担心未来。,乌灵菌粉的镇静作用及其机理研究,左萍萍，马志章，陈宛如等，中国医学科学院基础医学研究所,中国药学杂志,1999；34（6）374,药理,左萍萍，马志章，陈宛如等中国药学杂志1999；34（6）374，,GLU及GABA,乌灵胶囊作用机理与神经递质GABA相关 （中药中少数研究达到受体水平）,受体,乌灵胶囊是中药一类新药, 内含单味成分乌灵菌粉,乌灵胶囊符合92版一类新药评审规定的两项标准（符合任何其中一条都可申报一类新药）1、运用现代化生物发酵工程而成的新药2、新发现的中药材及其制剂。一类新药必须完成四大部分研究内容共计 21项申报技术资料。,92版新药评审规定,单药,实验研究单位
13、：中国药品生物制品检定所，浙江医学科学院药物研究所,急性毒性：临床剂量0.043g/kg的348.8倍, 488.4 长期毒性：临床用量的70倍、35倍、17.5倍。,乌灵胶囊安全性高,安全,乌灵胶囊添加治疗对癫痫合并抑郁状态的疗效及安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照优效性研究,数据来源：Seizure 29（2015）欧洲癫痫杂志,循证,4，外科手术治疗 -颅外动脉狭窄扩张内支架成形术,版权所有，未经同意，不得复制宣讲,放射后双侧颈内动脉狭窄闭塞，双侧椎动脉起始部狭窄,左侧椎动脉起始部狭窄处支架置入 术后,A,B,病历摘要,男性，76岁。因“反复头晕10+年、伴晕厥发作5年”2006-4
14、-16入院。1年前曾有左肢麻木，现已缓解。 高血压病史10+年，吸烟40 +年。 体检：神清语利，高级神经功能轻障碍，双侧眼底轻度动脉硬化征，双侧水平眼震I度，左侧轻度中枢性面、舌瘫，右侧肢体肌张力升高，感觉、反射双侧对称正常，双侧病理征（）。双侧颈内动脉听诊区可闻及收缩期血管杂音。 辅助检查：CDFI、TCD、MRI、DSA（图见后）,右侧颈总动脉造影,左侧颈总动脉造影,脑血管病介入诊治术前检查 中山大学附属第二医院神经科,手术过程图示,CAS适应证,无症状血管管径狭窄程度大于80，有症状（TIAs或中风发作）血管管径狭窄程度大于50 血管管径狭窄程度小于50，但有溃疡性斑块形成 某些肌纤维
15、发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄 放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄 由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄 急性动脉溶栓后残余狭窄,脑血管病治疗指南.2005年,版权所有，未经同意，不得复制宣讲,CAS禁忌证,3个月内有颅内出血, 2周内有新鲜梗塞 不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者 对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤 在30天以后预计有其他部位外科手术 2周内曾发生心肌梗塞 严重心、肝、肾疾病,脑血管病治疗指南.2005年,版权所有，未经同意，不得复制宣讲,二，后循环梗死的治疗： ，尽快恢复梗死区的脑血流灌注。 ，控制脑水肿。 ，改善脑循环，促进侧支循环的建立。 ，脑保护治疗。 ，各种并发症的治疗。 ，早期康复，预防复发。 ，另外，后循环梗死常出现昏迷，易累及生命中枢，死亡率高，梗死发生12小时仍然可以溶栓。早期诊断，早期治疗尤为重要。,
