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1、Hypertensive disorders in pregnancy,温州医科大学附属第一医院妇产科,妊娠期高血压疾病,林 峰,定 义,妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。为妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,年龄大于40岁 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 子痫前期病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 BMI35kg/m2 营养不良 低社会经济状况,高危因素,HDCP,病因
2、,诊断与鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠期高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、子宫螺旋小动脉重铸不足,子宫螺旋小动脉的生理重铸过程,子宫螺旋小动脉的生理重铸过程,1、子宫螺旋小动脉重铸不足,子痫前期时，滋养细胞的侵袭能力下降，导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程发生障碍，称为胎盘浅着床 表现为螺旋小动脉重铸数量明显减少, 管腔狭窄，深度大部分仅局限于蜕膜层，从而造成胎盘缺血缺氧,1、子宫螺旋小动脉重铸不足,2、炎症免疫过度激活,妊娠是一种同种异体移植，母体存在免
3、疫耐 受，不发生排斥反应 母胎界面和全身炎症免疫反应过度激活 Toll dNK 巨噬细胞异常 Th1/Th2免疫状态失衡 Treg细胞减少,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs)NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素
4、E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,发病机制,发病机制至今未明 “两阶段学说”,子宫螺旋动脉重铸障碍，导致胎盘缺血缺氧,炎症因子,母体血循环，作用于血管内皮细胞,子痫前期相关表现,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高，管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死 脑溢血 脑 疝,头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水肿 血栓 出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 门静脉周围出血,血管痉挛 血压升高 低排高阻
5、肺水肿 心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低,血管痉挛 灌注不良 胎盘功能下降 胎儿生长受限 血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏 血小板减少 甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压 妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板3.5,2.3.5 注意事项：,呼吸
6、16/min尿量 25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明 2.未注意孕妇体重 3.未坚持三项检测 5.肾功能不全 6.滴速过快 7.电解质紊乱,指征血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg目的血压舒张压90-105mmHg收缩压130-155mmHg,2.4 降压,拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无 效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予 80mg，总剂量不超过24
7、0mg/ d。副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid副反应：心悸、头痛 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法：20mg po bid-tid20-40mg+GS500ml ivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mg po qd-q6h副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体用法： 250-500mg tid po250-500mg + GS 500ml iv drip副作用：嗜睡、便秘、口干、
8、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性，不用,2.4 降压,2.5 有指征利尿,指征 全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿,2.5 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv注意水电解质平衡 甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完 适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.6 促胎肺成熟,孕周小于34周，可使用地塞米松6mg im bid,2.7 中药,丹参注射液 30g + GS 500mliv drip 30gtt/mi 盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/
9、疗程,机制：扩张血管改善血液流变学及高凝,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄34w3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠,引产适用于病情 控制后，宫颈条 件成熟者。,2.8 适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重 平均动脉压140mmHg胎盘功能明显减退，有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能手术 15左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩 缩短产程产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,2.8 适时终止妊娠,早发型重度子痫前期期待治疗 孕龄34w经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者孕龄32-34w1.24h尿蛋白5g;2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；3.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,
