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1、Date,1,如何打破处方胰岛素的 两个障碍,胰岛素使用&低血糖 quintessence11,Date,2,胰岛素的起始和调整,低血糖相关知识,处方胰岛素？不行,可能的原因 不会用胰岛素 担心低血糖,可解决的方法,小医院医生处方胰岛素的主要障碍及策略,Date,3,内容,胰岛素的起始和剂量调整 低血糖相关知识,Date,4,中国2型糖尿病治疗路径： 启动或调整治疗方案重要标准HbA1c7.0%,2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿,Date,5,维持血糖长期达标的胰岛素治疗方案,强化治疗,预混胰岛素每日三次,基础+餐时胰岛素治疗,胰岛素泵,起始治疗,预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,Da
2、te,6,胰岛素起始治疗时机,中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿,1型糖尿病患者发病时，且需持续终生 2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,Date,7,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断T2DM伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： 严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 严重感染 妊娠糖尿病 继发性糖尿病和特
3、异性糖尿病 合并其他严重疾病： 冠心病、脑血管病、肝病等,中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,Date,8,起始胰岛素治疗方案,Date,9,预混胰岛素 适合中国人的起始方案,预混胰岛素 简单、方便地解决两个主要问题,全面改善细胞分泌功能缺陷 尤其是餐时胰岛素分泌缺陷,重视降低餐后血糖,预混胰岛素同时 改善餐时和基础胰岛素分泌不足,预混胰岛素含有速效成分 良好降低餐后血糖,细胞,PPG,Date,10,每日2次预混胰岛素全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性 须停用磺脲类促泌剂,示意图,Date,11,每日2次诺和灵30R/5
4、0R 起始剂量及剂量调整,中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿）,Date,12,每日2次诺和锐30起始剂量,（包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者）,基础胰岛素QD/BID转换诺和锐30 BID,等剂量转换，按1:1早、晚餐前注射 停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂 可继续使用二甲双胍,Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65 A.G. Unnikrishnan, J Tibaldi, et al. Int J Clin Pract, 2009,63(11): 1571-1577,Date,13,每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案
5、,中国血糖监测临床应用指南2011年版,Date,14,起始胰岛素治疗方案,Date,15,基础胰岛素治疗方案,需联用OADs 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖,示意图,Date,16,每日1次诺和灵N联合OADs治疗的 起始剂量及剂量调整,中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿）,剂量调整,根据患者的空腹血糖水平调整剂量 3-5 天调整一次 每次调整的剂量为 1-4 单位 直到空腹血糖达标 三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标，调整胰岛素治疗方案,Date,17,每日1次诺和平联合OADs治疗 起始剂量,正在接受其他基础胰岛素治疗患
6、者,等剂量转换 根据空腹血糖水平3-5天调整剂量,Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65 A.G. Unnikrishnan, J Tibaldi, et al. Int J Clin Pract, 2009,63(11): 1571-1577,Date,18,根据临床研究结果， 推荐诺和平剂量调整指南,诺和平产品说明书,Date,19,每日1次基础胰岛素治疗血糖监测方案,中国血糖监测临床应用指南2011年版,Date,20,维持血糖长期达标的胰岛素治疗方案,强化治疗,预混胰岛素每日三次,基础+餐时胰岛素治疗,胰岛素泵,起始治疗,预混胰岛素每日两次
7、,基础胰岛素治疗,Date,21,胰岛素强化治疗时机,胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖 初诊2型糖尿病患者的高血糖 1 型糖尿病患者 计划受孕或已经受孕的糖尿病妇女、妊娠糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南（2010年，讨论稿),多次皮下注射 餐时+基础胰岛素治疗 每日三次预混胰岛素类似物治疗 持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）,Date,22,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,餐时+基础胰岛素治疗方案,示意图,Date,23,剂量分配,早餐前（或早餐前30分钟） 诺和锐（或诺和灵 R）全天总量20% 午餐
8、前（或午餐前30分钟） 诺和锐 （或诺和灵 R）全天总量20% 晚餐前（或晚餐前30分钟） 诺和锐 （或诺和灵 R）全天总量20% 睡前 诺和平 （或诺和灵 N）全天总量40%,餐时+基础胰岛素治疗 起始剂量及剂量调整,中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿）,Date,24,每日3次诺和锐30治疗方案,HbA1c7.0% 或午餐 PPG不满意,诺和锐 30 每日2次注射 （早、晚餐前各6 U起始）,诺和锐 30 每日3次注射 （午餐前加2-6U起始， 早餐前量酌减2-4U）,中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿 Unnikrishnan A et al. International
9、Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-7.,Date,25,诺和锐30剂量调整方案推荐,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265 中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿,根据血糖水平进行胰岛素剂量调整 每3-5 天调整一次 直到血糖达标,Date,26,诺和锐30剂量调整方案推荐,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,Date,27,胰岛素泵
10、治疗方案,中国胰岛素泵治疗指南2009年,胰岛素泵 治疗方案,短效人胰岛素或速效胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100mU/L） 中效、长效及预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗,使用的胰岛素类型,Date,28,强化胰岛素治疗血糖监测方案,中国血糖监测临床应用指南2011年版,Date,29,个体化的胰岛素治疗方案,方案,什么时候启用,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标 1型糖尿病在蜜月期阶段,每日多次皮下注射 基础-餐时方案 每日三次双时相门冬胰岛素30,基础胰岛素方案,绝大多数1型糖尿病
11、患者 2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖 患有妊娠糖尿病 初诊2型糖尿病患者的高血糖,1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,胰岛素泵注射的治疗,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南. 2010年版，讨论稿.,Date,30,内容,胰岛素的起始和剂量调整 低血糖相关知识,Date,31,低血糖,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,可表现为无先兆症状低血糖昏迷,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,不易及时发现和处理,交感神经兴奋,中枢神经症状,神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷,夜间低血糖,屡发者,老年患者,行为异常
12、或其他非典型症状,糖尿病患者的低血糖标准为3.9mmol/L（70mg/dl）,定 义,表 现,低血糖,Date,32,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对 策,患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复 发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对 策,对 策,对 策,对 策,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,Date,33,每15分钟监测血糖一次,低血糖的诊治流程,怀疑低血
13、糖时立即测定血糖水平以明确诊断,无法测定血糖时暂按低血糖处理,再给予15g葡萄糖口服,血糖3.9mmol/L （70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L （70mg/dl）以上， 但距离下一次就餐时间 在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,继续给予50%葡萄糖60ml,血糖仍3.0mmol/L （54mg/dl）,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训,持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用
14、糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时,低血糖已纠正,低血糖未纠正,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,Date,34,15克碳水化合物来源,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,半杯橘子汁,2大块方糖 （咖啡用糖）,2-5片葡萄糖片,1杯脱脂奶粉,Date,35,夜间低血糖的防治,睡前吃点零食,将中效人胰岛素换成长效胰岛素类似物,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,A,晚餐前使用含有中效人胰岛素的混合胰岛素，发生夜间血糖过低，而减量后餐后血糖又升高： 晚餐前注射
15、短效人胰岛素 睡前注射中效人胰岛素,B,C,Date,36,重度低血糖的治疗,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 潘长玉主译. Joslin糖尿病学, 第14版, 2007年5月,教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施,发生糖尿病昏迷时： 拨打120急救中心电话 不要口服任何东西 尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收,危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步,Date,37,胰岛素治疗一体化解决方案,诺和笔,7种笔芯 行业领先,诺和针 原装原配,诺和关怀 俱乐部,只有原装原配一体化的解决方案， 才能确保胰岛素治疗可靠、安心,Date,38,谢谢！,
