病历书写规范2012-2

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1、,病历书写基本规范,病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务,病历的法律价值,病历法律价值之一,（一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,病历法律价值之二,（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价

2、隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值,如何写好病历？ （基础篇写好一份医学文书）,1.打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求

3、 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3） 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？ （提高篇写好一份法律文书）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可

4、以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,病历书写,概 念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符

5、号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）,病历书写基本规则和要求,1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如

6、 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；,基本规则和要求,2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。,基本规则和要求,5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如 阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;日期采用公历，时间采用24小时制；月份和日数为一位

7、数时在数字前加“0”补位。如：2012-02-09，14：25,基本规则和要求,7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,基本规则和要求,10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。 12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。,住 院 病 例,入院记录病程记录手术记录,主 诉（一）,定义：患者就诊的主

8、要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1.鼻部主诉：自我感觉鼻部低平3年。 2.眼部主诉：下睑膨出、影响外观6年。,主 诉（二）,要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：注射隆胸术后5年。3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“单睑3年，眼袋5年”为错误写法4. 能反应疾病是急起、缓起如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,现 病 史,是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴

9、性症状 病后一般情况的改变,现病史,现 病 史,1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史,4、病情发展与演变：好转、间歇性、逐渐加重、加剧。 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,既 往 史,1

10、既往健康情况: 2急、慢性传染病史及传染病接触史 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史 7药物过敏史 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,个人史、婚姻史、月经生育史 家 族 史,按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,体格检查, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜

11、摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,体格检查,心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,体格检查,腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音 肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,体格检查,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、

12、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,体格检查,眼部：眼部的外形（包括眼裂、高低宽窄），皮肤质地。 鼻部：鼻部的外形（包括鼻梁、鼻头、鼻翼、鼻小柱），皮肤的质地、有无感染，鼻中隔粘膜的情况。 胸部：胸部的外形（包括大小、形态），各种胸部数据的测量，乳头、乳晕的形态大小，有无包块。,专科检查,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。,实验室及其他检查结果,初步诊断,诊断合理、

13、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质,诊断示例初步诊断：1.上睑下垂2.单睑,住 院 病 例,入院记录病程记录手术记录,病程记录：指病人在整个住院期间 病情发展、变化和诊治过程的全面记录。,首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。,一般病程记录：时间；病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；治疗

14、情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。 危重病人根据病情变化随时记录，至少一日一记；术后患者，术后前三天每天书写病程记录；较轻病人23日一记。 上级医师查房记录：内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房者应对记录进行审阅、修改、签名。,住 院 病 例,入院记录病程记录手术记录,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部的情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。,【内容及要求】手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所用的皮肤消毒剂

15、；手术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外；术中选用缝线的种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验；麻醉效果；术中、术终时患者的情况，手术器械清点情况。切除标本应作大体病理描述并送活检。,【美容外科手记录的特殊要求】 描述形态、五官协调、线条的流畅、对称性。 譬如：眼部术后即刻的外观：双侧是否对称、线条是否流畅，形态正常；,门诊病历,一、要求：一般项目。 就诊日期和时间； 内容简明扼要，突出重点。 初诊或复诊时作出诊断，难以确诊者暂作症状待诊。,医师签名清晰，写于右下方。 急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。 法定传染病，应注明疫情报告情况。 可用圆珠笔书写。,二、初诊书写内容：主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名。 三、复诊书写内容：时间；初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征及检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名。,谢谢！祝：大家工作顺利,