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1、,甲状腺标本 大体检查及取材,吉米 高原 强子,一 . 引言,（一）病理检查不能闭门造车，所以在开始大体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初步评估：基本信息 、家族史、临床表现（部位、生长速度等）、相关病史（桥本甲状腺炎病史、甲状腺肿瘤病史）、体检（触诊等 ）、辅助检查（核素扫描 、超声影象 、 CT和MRI 、血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物等）,1. 基本信息：年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、 性别（男性恶性肿瘤发病率较高）、地域（是否来自缺碘地区）； 2. 家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺肿或髓样癌； 3. 桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高
2、于结节性甲状腺肿； 4. 部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶； 5. 生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生长速度也不快，如果一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发性出血所致，但也应警惕出现肿瘤去分化成分的可能；,6. 触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。如果在多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能； 7. 核素扫描：高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%以上； 8. 超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查项目，用于明确是单叶还是双叶病变，
3、结节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包膜及其厚度与完整性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些信息对判断结节良恶性至关重要。 例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2毫米的微小结节，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组和下组淋巴结的相关信息。,9. CT和MRI：有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害； 10. 血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物：高分化甲状腺癌，尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白水平常升高，而髓样癌和未分化癌一般维持正常。CEA是常规检测的肿瘤标志物之一，髓样癌除血清降钙素水平升高外，常伴有CEA水平升高
4、，如果加之颈淋巴结明显肿大，更应高度怀疑髓样癌。,(二)病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检查和取材。 1.首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上要注明接收时标本的状态（如未固定、置于盐水、福尔马林或醇性固定液中） 2. 沿甲状腺标本的X、Y、Z轴以厘米为单位标准测量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。,一 . 引言,二. 标本类型,(一)常见甲状腺标本有：1）由甲状腺单叶、并常带部分峡部构成的叶切除标本；2）由甲状腺一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本；3）由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。 (二)结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这样的标本即使遇到也很罕见。,三. 标本定位,(
5、一)腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连接两叶的峡部相对低一些。前表面凸起，后表面则凹进一些。 (二) 外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本中，这可能是唯一的定位标记。,四. 大体病理,(一) 正常甲状腺：包膜，切面，纤细的纤维间隔。 注意：包膜有无破损，外表面有无附着的甲状旁腺及淋巴结。,(二)甲状腺大体病理的三个主要类型：1. 一个或几个孤立性病变，如结节、囊腔、或由实质包绕的瘢痕；2. 弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变；3. 弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。,亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大（炎症常影响整个腺体，但却常为不对称性增大）。一小部分病例可表现为孤立性结节。病
6、变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）： A：腺体弥漫性增大，多为对称性，也可轻度不对称，如此图，右侧腺叶稍大； B-D：切面显得苍白， 为黄褐色到浅黄褐色或淡灰黄色，呈显著的分叶状。切面颜色可相对均匀，或颜色稍淡区域散布于深色区域中。,纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎:切面颜色稍淡，并呈明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）的甲状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的纤维性萎缩性亚型：类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩 。A：萎缩期，甲状腺仅重4g
7、；B：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，滤泡萎缩；C：鳞状上皮化生；D：滤泡萎缩。,侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）：均质黄褐色组织，无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。,两例Graves病（A，B）及各自的切面（C，D）：弥漫性、对称性轻到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海绵到质地坚实。,多结节性甲状腺肿： A、B：甲状腺显著肿大及多个结节，大部分结节被纤维性包膜分隔； CF：结节伴出血及囊性变； E：增生性结节几乎整个被包裹。结节质地不均一。 F：固定后的标本。,两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：甲状腺外表及切面呈弥漫性褐色或黑色。,滤泡性腺瘤：
8、孤立性结节（图A），由完整的纤维包膜与周围甲状腺组织分开。腺瘤色可以大致反应肿瘤的细胞构成，细胞密度大，实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质多的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐色到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNA之后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图.B）,滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节（图A）。大体检查难以见到包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图B）。广泛浸润性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可辨认的残余包膜，可见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图C
9、）。图D为已固定的标本。,乳头状微小癌：病灶灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。,乳头状癌：A、B：两个经典的乳头状癌；C：滤泡亚型乳头状癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；D：淋巴结转性乳头状癌，伴显著囊性变。,乳头状癌：囊性区, 颗粒状切面提示乳头状结构（图A）。常见不规则白色纤维化区域，偶见厚薄不一的残存纤维性包膜。自发性坏死、出血罕见。偶见钙化，如有较多砂粒体存在，剖开时会有砂砾感。肿瘤多灶性相当常见。图B示左叶乳头状癌累及多个淋巴结。,低分化癌A：肿瘤呈浸润性生长，质脆，切面可见出血灶，大部分包膜被肿瘤侵犯；BC：呈实性、灰白色、结节状，伴灶
10、性出血及可能是坏死的灰黄色区域；B：可见高分化滤泡型乳头状癌成分（箭头），呈棕色、胶质丰富的结节。 D：固定标本。,未分化癌：多彩外观，质地较硬脆或鱼肉状，灰白色至棕褐色或多彩，常伴有出血坏死。注意：少于10%的肿物局限于甲状腺内，多数肿物取代甲状腺实质，并浸润甲状腺周围组织，图下方侵犯骨骼肌。,髓样癌：境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常质地坚实；因有细颗粒状钙化，切面可以有砂砾感，有些病例质地较软。颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色，粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶。通常无出血或坏死。图A肿瘤发生于一侧腺叶，境界清楚但是没有包膜，中央淋巴结可见转移灶。图B双侧
11、髓样癌。,梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化（SETTLE）：大体表现多样，多为境界不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多为实性，偶见小囊和沙砾样。如有黄色区域，提示坏死。,原发性甲状腺淋巴瘤：切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或鱼肉样。 可能见有灶性出血坏死。,1.结节,(1)两种基本的方式： A. 每个腺叶从顶部到底部以小间距（2到3mm）连续横向切开； B. 沿冠状面做一个大剖面（将标本纵向分为两半），然后两边同等的从前到后以小间距（2到3mm）连续横向切开。,(2)两种方式的优点和缺点: A. 小于2cm的结节更适用于第一种方法：在一个包埋盒里得到单结节的完整横切面，一张切片
12、上展示病变与整个包膜边缘及周围非肿瘤性甲状腺组织的关系。 B. 第二种方法对于大结节的术中评价具有更多优点，最初的切面有助于迅速判定病变。固定后每一半都可用于连续取材。,(3)间距为2-3mm的平行双刃刀具：保持包膜与瘤体之间的原有状态，对准确的判断包膜侵犯有很大帮助。,2.多结节性病变,每一个结节都要视为一个独立的结节记录。当病变分界不清时，可能很难决定一个病变是独立的病变还是多结节病变的一部分。这种的情况下：任何明显增大的或外形特殊的结节（如色泽、包膜）都可认为是独立的结节。,3.甲状腺实质背景,如果背景中甲状腺实质异常，则实质背景的颜色及质地的改变应予记录。,(三)大体标本描述 第一段（
13、标本整体描述及测量）：一般信息核对；标本类型；测量(X Y Zcm)及称重（g）；定位标记；有无甲状旁腺和/或淋巴结，其他特征（包膜破裂、附着的骨骼肌等） 第二到第n段（结节描述）（各个结节分别描述）：大小（X Y Z单位cm）；定位及与边缘或包膜的距离（cm）；边缘：浸润性还是境界清楚；如境界清楚，有无包膜；包膜厚于0.1cm者要测量厚度； 结节特征（颜色；均质性还是异质性；出血（类型）；囊性变；钙化（类型，位于结节何处） n+1段（周围甲状腺组织）：（甲状腺完全切除标本或多结节性甲状腺肿中如果没有单独的结节，此段变为第二段）背景疾病（结节性或弥漫性） 附加步骤：照相，组织冰冻，电镜等； 组
14、织块编号（送检组织块的标记）,五. 标本取材 对于非肿瘤性甲状腺肿，多结节性或弥漫性病变，目标是查找潜在的病因，并检查偶发的疾病，即乳头状微小癌，可通过增加组织取材块数来提高发现的可能性。 可疑淋巴增生性病变的病例（如切面肉质、黄褐色），新鲜组织的一部分要单独放置以备其它补充检测。 小于2cm的任何单发病变，整体全取做组织学检查 对大于2cm的浸润性或无包膜性病变，尤其是术前诊断或大体表现高度疑癌者， 至少要做到每厘米大小取1块，重点取非均质性区域、肿瘤与正常的交界、病变到达甲状腺包膜边缘的区域。,对于包裹性病变，包膜和脉管侵犯对鉴别腺瘤和腺癌十分关键。因此，不管结节多大，理论上，整个包膜都要
15、取材，为了尽可能减少组织块数量，每一块可包括大部分包膜、少量 （2-3mm）其下的结节及邻近的未受累甲状腺实质，一个包埋盒里面可放2-3个组织块。包裹性结节的中心再加取一到两块。如果结节包膜全取难以做到，重点取包膜增厚及可疑侵犯区域。,结节包膜取材： 对于大的包裹性结节，应取至少0.5cm厚的全部包膜环带，包括肿块、包膜及边缘未受累的甲状腺实质。这样每个包埋盒可放2-3块组织。,病变周围甲状腺实质也要取材。对乳头状癌而言，取材包括周围甲状腺标本尤其重要，因为发现大体未见的微小癌和多灶性病变的可能性大大增加。 MEN-2病例的预防性甲状腺切除标本，即使大体未见病变，C细胞增生和微小髓样癌也很常见
16、，因此，每一叶的上三分之二必须整个取材做组织学检查。,建议取材数量： (一)甲状腺肿（弥漫性，多结节性，无单独结节）： 推荐： 1. 结节性病变甲状腺每重5g从结节区取1块，每叶最多10块，峡部2块。 2. 弥漫性病变甲状腺每重5g从非均质区（如纤维化或出血区域）取1块，每叶最少10块， 峡部2块。 最少： 1. 结节状病变每个结节1块，最多取5个结节。 2. 弥漫性病变每叶3块，峡部1块。 (二) 单个浸润性或非包裹性病变： 1. 小于2cm全取； 2. 大于2cm每cm取1块，重点取非均质区和肿瘤与实质交界处。,(三) 包裹性病变： 1. 小于2cm全取； 2. 大于2cm推荐：至少0.5cm厚的全部包膜区域，包括肿块、包膜和外围组织；最少：包膜取10块，重点取包膜增厚区域、钙化及可能的包膜外浸润区域。 (四) 正常甲状腺（大体无改变，无潜在疾病史，如有时见到的喉切除附带的甲状腺叶切除）： 根据叶的长度每cm 取 1块。 (五) 隐匿性病变（例如，淋巴结有转移灶，但甲状腺无显著改变）： 推荐：仔细切直到找到病变或全取。 (六) MEN2病例预防性切除： 推荐：全取；最少：每叶的上外侧2/3。,
