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1、皖南医学院弋矶山医院肿瘤防治中心 肿瘤内科主任医师 赵 文 英 肿瘤内科临床专业硕士生导师 E-mail: ,脊 柱 与 四 肢,要 求,熟悉和掌握脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。,第一节 脊 柱 (Spine),脊柱(Spine)是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。脊柱的另一重要功能是保护脊髓。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。,脊 柱 弯 曲 度 (一),(一)生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲：颈
2、段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎明显向前凸骶椎则明显向后凸让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。检查方法:是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。,脊 柱 弯 曲 度（三）,(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直(图) 。(4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于
3、脊椎骨软骨炎(Scheuerman病)。,强 直 性 脊 柱 炎,脊 柱 弯 曲 度（四）,3脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角34)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。,脊 柱 弯 曲 度（五）,4脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸(scoliosis)。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为：胸段侧凸腰段侧凸胸腰段联合侧凸,脊 柱 侧凸,脊 柱 弯 曲 度（六）,根据侧凸的性状分为姿
4、势性和器质性两种：(1)姿势性侧凸(posture scoliosis)：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势不良；代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧；脊髓灰质炎后遗症等。,脊 柱 弯 曲 度（七）,(2)器质性侧凸(organic scoliosis)：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有：先天性
5、脊柱发育不全肌肉麻痹营养不良慢性胸膜肥厚胸膜粘连肩部或胸廓的畸形等。,脊 柱 活 动 度（一）,1、正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 3545 3545 各45 6080 腰椎 7590 30 2035 30,脊 柱 活 动 度（二）,检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后 伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓!,脊 柱 活 动 度（三）,2活动受限 检查脊柱颈段活动度时
6、，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病；结核或肿瘤浸润；颈椎外伤、骨折或关节脱位。,脊 柱 活 动 度（四）,脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损；腰椎椎管狭窄；椎间盘突出；腰椎结核或肿瘤；腰椎骨折或脱位。,脊柱压痛与叩击痛（一）,（一）压痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。,脊柱压痛与叩击痛（
7、二）,除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内;颈部肌纤维织炎时压痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。,脊柱压痛与叩击痛（三）,(二) 叩击痛： 方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多
8、示病变所在。,脊柱检查的几种特殊试验（一）,(一)颈椎特殊试验1Jackson压头试验 患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。2前屈旋颈试验(Fenz征) 嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。,脊柱检查的几种特殊试验（二）,(一)颈椎特殊试验 3颈静脉加压试验(压颈试验，Naffziger试验) 患者仰卧，检查者以双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈
9、部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。 4旋颈试验 患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。,脊柱检查的几种特殊试验（三）,(二)腰骶椎的特殊试验1摇摆试验 患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。2拾物试验 将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。,脊柱检查的几种特殊试验（四）,
10、(二)腰骶椎的特殊试验3直腿抬高试验(Lasegue征) 患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达8090。若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。 4屈颈试验(Linder征) 患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。,脊柱检查的几种特殊试验（五）,(二)腰骶椎的特殊试验5股神经牵拉试验 患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关
11、节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症(腰23或腰34)患者。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰24神经根的紧张度，加重了对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。,第二节 四肢与关节,四肢(four Limbs )及关节(arthrosis)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。,四肢与关节 （一）,一、上肢(一)长度双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。 上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的
12、距离； 前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长；长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时；患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。,四肢与关节 （二）,(二)肩关节1外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形；如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩；两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯；锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。,四肢与关节 （二）,“方肩”畸
13、形,四肢与关节 （三）,(二)肩关节 2运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90，内收45，前屈90，后伸35,旋转45。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩；冈上肌腱炎时肩关节外展达60范围时感疼痛，超过120 时则消失；肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性(dugas氏征)阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。,四肢与关节 （四）,(二)肩关节3压痛点 肱骨结节
14、间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎；肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤；肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。,四肢与关节 （五）,(三)肘关节1形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约515，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。携物角15为肘外翻；携物角15为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变；如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hter氏线(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线)及Hter氏三角(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角)解
15、剖关系改变。,四肢与关节 （六）,(三)肘关节2运动 肘关节活动正常时屈135150，伸10，旋前(手背向上转动)8090，旋后(手背向下转动)8090。 3触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。滑车上淋巴结:位于上臂内侧，内上髁上方34cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。,四肢与关节 （七）,(四)腕关节及手1外形手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20，向尺侧倾斜约10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。手的功能位置为腕背伸30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，
16、其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。,四肢与关节 （八）,(四)腕关节及手2局部肿胀与隆起腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀。腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿；腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤； 下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起；手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎；骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀；如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。,四肢与关节 （九）,(四)腕关节及手 3畸形腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形。 常见的有： 腕垂症：桡神经损伤所致； 猿掌：正中神经损伤； 爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌 萎缩；脊髓空洞症和麻风等； 餐叉样畸形：见于colles骨折。,
