换血疗法

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1、换血疗法换血疗法一换血指征：重症母婴血型不合的溶血病1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血 Hb8 cmH2O，BP多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若 4cmH2O，BP示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在 30-70ml 内。换血过程中密切 观察黄疸进展，有无嗜睡、烦躁、抽动、激惹等现象，有无出血及溶血症状、有无心功能 不全、高钾、低血糖、低钙、酸中毒等并发症。 换血最后多输入 10 15ml/kg，防止换血后贫血。 在换血前、中、后分别查血常规、胆红素、生化、血气。 术后将动脉留置针封管以备第二次换血使用。将废血按 0.2ml/100ml 注入 84 消毒原液，清 理所有用物。 完成

2、所有记录：a.置换结束时间；b.患儿生命体征；c.输入和放出的血液总量；d.换血中使 用的所有药物五注意事项 1换血时必须严格执行无菌操作。 2注意保温，纠正低氧血症、低血钙、低血糖。 3换血时切忌有空气和凝血块注入，穿刺管不可开口放置在空气中，因为患儿哭闹可吸入 空气形成气栓。 4换血后注意包扎止血，要每 12h 检查 1 次，观察有无出血倾向。因为组织内的胆红素再 回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡，故 8h、24h 后再 复查血清胆红素浓度（换血后应每隔 48 小时监测胆红素浓度一次，因为胆红素有可能在 几个小时内反弹 4050。 ） ，观察回升情况，决定是否

3、需要进行第 2 次换血。加用抗生素 3d。5换血时，要思想集中、操作轻巧、熟记规程。准确的量及速度是换血病例成功与失 败的关键。 6换血结束后，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱 反射、呼吸、心跳等变化。 7术后情况良好者， （换血 48 小时后）可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂 养。黄疸减轻后可继续母乳喂养。 六结果： 换血疗法原来采用脐血管换血，易产生 NEC、肠穿孔、肝坏死、脑室出血等并发症，操 作过程也复杂，所以难以普及。而外周动静脉同步换血疗法是在上世纪末应用的新型方法， 操作简单、不易感染、血压波动小、并发症少。现在有报道放血途径有股动脉、颞

4、浅动脉、 桡动脉、肱动脉，由于前 2 者放血途径在理论上有可能造成局部缺血缺氧、坏死、血栓形 成，所以我们主要是采取后两者。 换血成功与否关键在于动脉穿刺是否成功。因此，必须熟练掌握穿刺方法、要领，以利于 在急需换血时更好地发挥，保障换血的顺利进行。 六、家属签字 1输血治疗同意书 2特殊治疗同意书 患儿目前黄疸病情危重，必须实施换血治疗，否则极易发生胆红素脑病。一旦发生，将有 约 5075患儿死亡，幸存者约 7590留有智力低下等严重的后遗症。而换血治疗 是抢救严重黄疸患儿生命最迅速、最有效的措施。 所有的医疗措施都存在不同程度的风险，换血也不例外。换血的风险主要有： （1）换血过程中 51

5、0发生急性并发症，包括一过性心动过缓、苍白、一过性血管痉 挛、血栓、需要复苏的呼吸暂停伴心动过缓及猝死、窒息、青紫、低体温、空气栓塞、心 力衰竭和心脏停搏、感染、高血糖症、低钾血症并代谢性碱中毒、低钙血症、低血糖症、 贫血、酸中毒、低镁血症。晚期并发症：贫血、胆汁郁积、轻度移植物抗宿主反应（腹泻、 皮疹、肝炎、嗜酸粒细胞增多） 。 （2）换血过程中频繁的血压和心排出量波动，影响各脏器的灌注；易引起肠管缺血和坏死， 并发坏死性小肠结肠炎；尤其是脑血流变化易出现颅内高压或缺血。 （3）换血过程中婴儿猝死的发生率约为 3。国外报道：即使是有经验的医生进行换血， 猝死的发生率约为 0.30.5。 （4

6、）本次换血后，由于组织中胆红素“移”回循环中，血清胆红素水平可以在几个小时内又 很快上升，少数患儿（3/26）需要进行第 2 次甚至第 3 次换血。 七、换血疗法的护理 （一）换血前准备 1选择血源、备血；2静脉穿刺、取血测定、静脉输液； 3换血前 4h 开始禁食，或抽空胃液，使胃排空。如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止 呕吐，引起吸入性肺炎； 4作好家长的心理护理，讲解换血的目的及过程，并协助医师请家长签署同意书； 5换血应在经过消毒处理的环境中进行，室温保持在 2426。 6换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水过滤滑润保持抗凝状态21。 （二）换血时的护理 1将患儿置于保温台上，

7、适度约束四肢，备好急救器材、药物等。 2所换的血最好在恒温水箱被逐步加温到 3537，并在整个换血过程中保持在 301337之间11。如无条件，也可将血液在室内预热1。 4同时每换完 100ml 血须提醒医生注射 10葡萄糖酸钙 1ml；每换 50ml13,17血轻摇血 袋，以免红细胞沉积在底下。 5将首次及末次抽出的血标本送检。 6术中应注意保暖，密切观察全身情况及反应，持续监视生命体征、皮肤颜色及活力。 7每 15 分钟测一次体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度、患儿情况6。正确记录换血结 束时间、输出入量、注射的药物、患儿的反应、生命征象、肤色。 8严格无菌操作，加强护理。 （三）换血后的护

8、理 1密切观察病情，每 30 分钟测一次，共 4 次，以后改每 2 小时 1 次，共 4 次20。若无 特殊情况可按常规进行。 2密切观察伤口有无出血征象（脐部出血、血尿、便血） ；皮肤的颜色；有无青紫、水肿、 嗜睡、肌张力低下等胆红素脑病的早期症状；有无并发症征象，如心功能不全、低血糖、 低血钙、酸中毒、休克等。如有异常应及时与医生联系。 3保持创口清洁，防止感染。 4维持静脉输液通畅，每小时测血糖，直至稳定。 5试喂糖水，若吸吮正常可进行正常喂养。 6经常变换患儿体位，防止肺不张或肺部感染。 7遵医嘱给予抗生素药物，预防感染。 8建立健康的家庭亲子关系。在情况允许下，可让父母抚摸、照顾、拥

9、抱和哺喂患儿。给 予其父母以医学知识指导，帮助他们了解患儿的问题，并给予出院后护理的指导。另新生儿红细胞增多症另新生儿红细胞增多症换血疗法 换血前应注意：静脉血红细胞压积；肯定患儿是否确无症状；患 儿年龄。一般静脉血红细胞压积在 0.65O.70(6570)而无症状的患儿应密 切观察，如0.7(70)，此时血粘滞度高易致组织缺血而导致后遗症、应给予 换血治疗。此外在生后 612 小时内由于液体从血管区移出，红细胞压积增高，换 血前应予以考虑。方法及部位：(1)放血法：因红细胞增多症患儿血容量可以正常，放血后造成低血容量休克， 一般不采用，如证实患儿血容量增多，则可静脉放血 10。(2)部分换血

10、疗法：目前多用新鲜冰冻血浆或白蛋白进行部分换血，部位可用 脐静脉或周围血管，国内采用周围小动脉如颞我动脉、胫后动脉抽血，周围小静脉输入血浆或白蛋白。 换血量计算方法如下： 换血量=血容量(实际红细胞压积-预期红细胞压积)/实际红细胞压积 血容量=体重(kg) 血管内容量(8090ml/kg，极低体重儿 100ml/kg)一般足月儿静脉血红细胞压积在 O.650.80(6580)时，换血量为 4590ml。换血注意事项：换血时婴儿应处于温暖环境中，如刚喂奶则需抽吸排空；监测 心率、呼吸、体温及皮肤颜色；复苏装备应可随手取用；换血器械必须严格无菌； 如脐静脉换血，其插管尖端应在下腔静脉；换血后要禁

11、食 24 小时，监测血糖， 有时需输注葡萄糖以防低血糖发生；注意有无腹胀、血便、腹泻等症状，以防坏死 性小肠结肠炎发生。换血疗法换血疗法换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病， 溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，和阵低血清胆红素浓度，防 止核黄痘，同时纠正贫血、防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感 染可能，所以必须严格掌握指征。【换血指征】 本节介绍新生儿溶血病的换血指征。1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、 肝脾肿大、心力衰竭者。2.血清胆红素超过 342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结

12、合胆红素者。3.凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄 疸的发生与否，昧与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与。4.早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。 生后教天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸 症状者，即使血清胆红素选 427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占 85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。【血液的选择】1.Rh 血型不合时，应该采用和母亲相同的 Rh 血型，而 ABO 血型用与新生儿同 型或 O 型血。在 Rh(抗 D)溶血病无 Rh 阴性血时，不得已亦

13、可用无抗 D(IgG)的 Rh 阳性血，但用：Rh 阳性血液换血时，由于换人的血液又可被 RhIgG 破坏而影响效 果，但 Rh 阳性血至少也能换出相当量的胆红素及抗体，同时它因消耗游离的 Rh 抗 体能使溶血过程较快结束。2.ABO 血型不合时，母亲是 O 型，新生儿是 A 型或 B 型，最好采取 AB 型血浆 和 O 型红细胞混合后换血，也可选用抗 A 及抗 B 效价1：32 的 0 型血液。否则有 时会使受血者发生溶血性输血反应。胎儿所有抗 Rh、抗 A 或抗 BIgG 都来自母体，故换血用的血液应该与母亲血清 无凝集反应。有关换血血清的选择次序见表 9-12。 表 9-12 新生儿溶血

14、病换血血液的选择新生儿换血的血型选择次序Rh 溶血病有抗 D 者1.Rh 阴性，ABO 型同儿 2.Rh 阴性、O 型血3.无抗 DIgG 的 Rh 阳性、ABO 型同儿 4.无抗 DIgG 的 Rh 阳性，O 型血 Rh 溶血病抗 C、E 等者1.Rh 型同母、ABO 型同儿 2.Rh 型同母、O 型血 3.无抗 C，E 等 IgG 的任何 Rh 型，ABO 型同儿 4.无抗 C、E 等 IgG 的任何 Rh 型，O 型血 ABO 溶血病1.O 型红细胞，AB 型血浆 2.O 型血 3.同型血 不明原因的高胆红素血病1.同型血 2.O 型血3.对有明显贫血和心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩

15、血来纠正贫血和心力 衰竭。若时间和条件不许可时，只需在换血时血瓶内插入长针头(采血浆针)。进气 针头穿过血平面，取血针头可按需要进行调节，要用浓缩血时可直接取下层血细胞 (图 9-7)。一般换血时，可先取上层血浆后再用下层血细胞，因为血浆中自蛋白先 与游离未结合胆红素结合，可换出更多的胆红素，而换血结束时换人较多的血细胞 可减少术后贫血的发生。如在换血前一小时静脉注入白蛋白 1g/kg，可使胆红素换 出量增加 40，提高换血效果，但它可使血容量暂时增加，充血性心力衰竭或严 重贫血患儿不宜应用。图 9-7 备血瓶内针头装置示意圈4.血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好。先置室内预热，使与体温相

16、接 近，库血贮存时间不要超过 3 天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的 高钾血症。5.在新鲜血来源困难不能满足急需时，北京现多用深低温保存的冷冻血，解冻 后即可使用，效果满意。【血液的抗凝剂】1.肝素 抗凝作用强，每 100ml 血，只需加 34mg 肝素，大多数新生儿肝素 可在 6 小时内分解，但在重症患儿则不能。通常换血后按换血时所用肝素的半量相 等的鱼精蛋白中和之，因另外半量肝素已随血换出或肝脏代谢，且肝素作用时间短， 24 小时内其作用消失。如无鱼精蛋白也可不用。肝素血血糖水平根低，换血时可 发生低血糖，每换 100ml 血可通过脐静脉给予 50葡萄糖 510ml。肝素血可以避免枸橼酸盐血所引起的不良影响。故应首先选用。2.其它 一般输血常用枸橼酸右旋葡萄糖保养液(ACD 血 100ml 中含枸橼酸钠 2.2g，枸橼酸 0.8g，葡萄糖 2.