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1、老 年 病 的 临 床 特 征及 其 合 理 用 药,解放军总医院 老年医学研究所,陶国枢,老年人患老年病是自然规律，,老年病往往与衰老相伴而行，,个体差异很大，但其规律及进程是一致的，不可抗拒的。,糖、脂代谢 功能减低， 加速了衰老 及动脉粥样 硬化进程,一.老年人生理功能的变化,1. 代谢方靣的衰老变化,DNA、RNA的 复制及转录 过程容易发 生差错，容 易发生肿瘤,心脏功能减低表现为心搏出量及心脏指数每年均以0.5%-1%的速度降低，80岁老年人心输出量只有2.5升/分，仅为25岁时的50%。50岁以上的人冠脉血流量比20岁时减少35%。血压由于动脉硬化，血管弹性减弱，阻力增加，老年人
2、因此易出现血压增高及体位性低血压。,2.循环系统的衰退变化,脑的老化80岁老年人颞上回脑细胞数可减少50，因而老年痴呆明显增加。周围神经传导速度降低 30%，动作协调反应能力下降。由于脑的老化影响神经系统的调控功能，尤以下丘脑为甚,容易发生精神及情绪的改变。,3.神经系统的衰退变化,肺活量自成年以后， 以每年0.6%的速度降低，即每年 减少20-25毫升，且在45岁后加速，至80岁时，减少50%以上。,4. 呼 吸 系 统,正常人每个肾约有100万个肾小球，60Km长的肾小管。随年龄增长至80岁左右，肾单位可萎缩减少3040，肾血流量减少47%-73%，若再有高血压、糖尿病还会加速肾功能减退，
3、至80岁时肾功能可能只剩余1/41/5。因此，高龄老人在选用药物时，应特 别注意保护肾功能，且不可掉以轻心！,5. 泌 尿 系 统,人至老年胃粘膜可出现肠粘膜上皮化生导致萎缩性胃炎，易致癌变。老年人胃肠蠕动减慢，易致便秘，甚至肠梗阻。,6消 化 系 统,各种消化酶,唾液中淀粉酶 胃蛋白酶、 胰淀粉酶、 胰蛋白酶、 胰脂肪酶等,分泌均减少 导致食物 的消化及 吸收不良,肝血流量减少可达4045 肝合成白蛋白的功能减低，致使血 清中白蛋白减少。 肝脏的解毒功能降低，药物代谢速度减慢，药物灭活与排出减慢，半衰期延长，容易出现药物 蓄积中毒。,7肝胆系统及胰,免疫功能老化主要涉及骨髓及胸腺的老化。人的
4、胸腺在出生后2年内发育很快，由10克左右增重40-50克，到老年其重量只有儿童的1/10，几乎绝大部分被脂肪组织代替，由于胸腺是丅细胞产生的主要来源，则影响丅细胞的质量。因此，老年人的免疫功能明显下降。这也是老年人容易患感染性疾病及肿瘤的重要原因。,8. 免 疫 功 能,自身抗体如：,甲状腺球蛋白抗体,抗 自身核酸抗体,抗 平滑肌抗体,抗 线粒体抗体,抗 淋巴细胞抗体,抗 胃壁细胞抗体,随增龄逐渐增加。而老年人 患自身免疫疾病明显增加,老年人往往多种疾病同时存在， 每位老年人平均患有 6 种疾病。北京医院统计6069岁组人均患 9.7种疾病，90岁以上11.1种，提示老年人患病数目随增龄而增
5、加。症状相互重叠，相互掩盖，易导 致误诊误治。,二. 老年病的临床特征,1.多病共存 容易误诊误治,老年病多属于慢性病，其起病隐匿、发展缓慢，在相当长时间内无症状，无法确定其发病时间，尤其是恶性肿瘤，如常见的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏临床症状，一旦出现症状，已属晚期，失去了最佳的治疗时间窗。因此，对老年人进行定期健康检查，是早期发现，早期治疗的重要措施。,2.起病隐匿 不易早期诊断,老年无痛性心肌梗死占30-80，而成年患者仅占7；老年腔隙性脑梗死80无症状；老年人下尿路感染和肺结核常无症状，多经辅助检查而发现。,老年人器官功能多处于衰竭的边缘，一旦发生应激反应，可使原来勉强维持
6、代偿状态的器官发生功能衰竭，导致病情恶化。如老年人发生肺部感染并发热，应用抗生素可以很快诱发急性肾功能衰竭，使病情急转直下。,3.变化迅速，病情急转直下,老年人组织器官萎缩，虽细胞外液无明显减少，但细胞内液不仅绝对量减少，而且在体液中所占比重明显降低。同时，内环境稳定性差、代偿能力减退，只要稍有诱因, 如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可导致水电解质紊乱。, 水电解质紊乱,老年人在器官老化和患有多种慢性病的基础上，由于某种诱因激发，如手术、发热、感染、创伤等，在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同时衰竭，称为老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治疗难度愈大， 病死率愈高。, 老年多器官衰竭,而导致长期
7、卧床 容易发生局部挛缩 褥疮 骨质疏松 血栓与栓塞（肺栓塞） 感染性疾病 (坠积性肺炎) 焦虑、抑郁症 便秘等, 运动减少性疾病多见,老年人,心肌梗死 脑卒中 股骨颈骨折 重大手术等,因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧床时间，这对预防和减少并发症至关重要。,因,中 老 年 人合 理 用 药,一,中老年人目前 用药问题现况,中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，,据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病
8、因分析，ADR占15% 30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。,2002年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用药25 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。,抗感染药占全部药费的31%，占第1位（国外一般为第34位，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。,医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的50%以上
9、），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。,据报道，大肠干菌对喹诺酮类耐药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为11。20062007年度卫生部耐药监测中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3和67.2，个别省市对环丙沙星耐药率高于80，左氧氟沙星耐药率接近80。上海市药物不良反应监测中心2006年收到12000起药物不良反应报告，其中抗菌药物占50；,一个抗菌药物从化学结构研制到34期临床试验完毕,需历时10年，投资10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌耐药率超过60 70。这样的耐药速
10、度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！, 据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数。2008年26种法定传染病共死亡12 622人，前5位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有14是由于用药不当所致。, 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年24万人的速度递增。 据美国报
11、道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。 据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发生药物不良反应约占15。,中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,二,中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,药物代谢 半衰期延长,药物不良反应发生率 ,中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,中老年人对药物反应差异很大,药物反应 差异,中老年人常用药物之间的相互作用及其不良反应,三,中老年人由于一人
12、多病，常常联合多种用药。据调查，若用药15种的患者，不良反应发生率为515，5 种以上药物并用者，不良反应发生率可增至2080。现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如下。, 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响另一些药物的吸收，如地高辛、维生素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收，当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利（普瑞博斯）合用时，因上述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位，减少吸收而降低疗效。, 酶促作用，如巴比妥类催眠药物可促进另一些药物如受体阻滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口服抗凝剂、皮质激素等多种药物代谢酶的活性。使的药物迅速破坏而降低疗效。, 酶抑作用，一些药可抑制另一些药
13、物代谢酶的活性，使后者药物代谢减慢，从而提高了血药浓度，增强后者药物的疗效，甚至引起中毒。,如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛 尔（心得安）合用时，由于前者抑 制了后者药物代谢酶的活性使心得 安血药浓度上升，加剧了对心血管 的抑制，可引起心率缓慢、血压降 低，甚至休克。, 竞争血浆蛋白。许多药物吸收或直接注射入血后，部分或大部分药物要与血浆蛋白结合，暂时不起作用，待以后缓慢释放，以维持游离药物在血内的恒定浓度，以保证持久的药效。,但药物与血浆蛋的的结合力有强 弱之分，结合能力强的药物进入血液 后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部 分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失 去了与血浆蛋白结合的机会，因而游 离药物在
14、血中的浓度升高了，可增强 疗效，亦可引起中毒。,如阿司匹林与血浆蛋白结合力 较强，当与血浆蛋白结合力较弱的 药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤 等合用时，可使后者血药浓度升高， 增强疗效。若两药合用时间过久又 不注意减量，则可引起中毒反应。,合理用药四要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好,有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心,经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持,适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，, 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过
15、的能力有难易之分，易者排挤难者，使难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。,中老年人用药原则,四, 严格掌握用药指征，用药要少而精,执行5种用药原则（不超过5种药品）; 有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。,抗菌药物临床应用指导原则,(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据；(2)对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；,(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝
16、炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物；(4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药;(5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。,(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/31/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。, 掌握好最佳的用药剂量,最小剂量始，先用成人1/10，1/5。注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量 高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量 接近中毒剂量。,
