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1、,妇产科护理,第十八章 月经失调妇女的护理,妇产科护理,重点难点,本章重点是功血和围绝经期综合征病人的护理，难点是性激素的合理应用指导。,学习目标,通过讲授、多媒体演示及案例分析，要求掌握功血和围绝经期综合征的护理评估、护理诊断和护理措施，熟悉闭经、痛经的护理评估及护理措施。能为月经失调病人提供护理和健康指导。,妇产科护理,第一节 功能性失调性子宫出血,第二节 闭经,第三节 痛经,第四节 围绝经期综合征,目录,第一节 功能性失调性子宫出血,定义 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的子宫出血，简称功血，全身及内外生殖器官无器质性病变。,第一节功能性失调性子宫出血,分类:按是否排卵分为,（1）
2、无排卵性功血（最常见，占90%） 青春期：与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能未健全有关。 围绝经期：与卵巢功能衰退有关。 （2）有排卵性功血（育龄期多见） 黄体功能不足：黄体期缩短。 子宫内膜不规则脱落：黄体萎缩时间延长。 排卵型月经过多 排卵期出血,第一节功能性失调性子宫出血,月经的内分泌调节,下丘脑,垂体,卵巢,子宫内膜形成月经,第一环节,第二环节,第三环节,第四环节,FSH-RH LH-RH,FSH LH,E P,E、P 反馈作用,一、病因,体因外各种因素（精神过度紧张、环境改变、气候骤变、过度劳累、营养不良、其他全身疾病等），通过大脑皮质的神经递质影响下丘脑垂体卵巢调节或靶细胞效应异常。,
3、无排卵型功血,一、病因,青春期妇女，下丘脑和脑垂体的调节功能尚末完全成熟，它们与卵巢间尚末建立稳定的周期性调节和负反馈反应，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH高峰，导致卵巢不能排卵。,无排卵型功血,一、病因,围绝经期妇女，卵巢开始萎缩，卵泡减少，而存留的卵泡对垂体的促性腺激素感应性降低，雌激素的分泌量减少，因而血促性腺激素（FSH）的含量增高，但未能形成排卵前的高峰，因此卵巢中有卵泡发育，但无排卵。,无排卵型功血,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,根据血中雌激素的多少，作用时间的长短以及子宫内膜对激素反应的敏感性，子宫内膜可有以下组
4、织学改变：,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,增生期子宫内膜 子宫内膜增生症单纯型增生复杂型增生不典型增生 萎缩型子宫内膜,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,内膜长期受雌激素影响，无孕激素的对抗作用而发生： （1）雌激素突破性出血 （2）雌激素撤退出血,低水平雌激素维持在阈值水平：发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长。 高水平雌激素且维持在有效浓度：引起长时间闭经，但因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，易出现急性突破性出血，血量多。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,内膜长期受雌激素影响，无孕激素的对抗作用而发生：
5、（1）雌激素突破性出血 （2）雌激素撤退出血,子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,异常子宫出血尚与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。 （1）组织脆性增加： （2）子宫内膜脱落不完全致修复困难。 （3）血管结构与功能异常： （4）凝血与纤溶异常； （5）血管舒张因子异常。,三、临床表现,生理方面 症状 体征 心理社会方面,无排卵型功血,症状,不规则的阴道流血。 不伴疼痛 失血过多者可致贫血。 继发感染,无排卵型功血,异常子宫不规则出血：月经周期紊乱经期长短不一经量不定，甚
6、至大出血,症状,不规则的阴道流血。 不伴疼痛 失血过多者可致贫血。 继发感染,无排卵型功血,根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：（1）月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）。 （2）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多。,（3）子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多。 （4）子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量不太多。,症状,不规则的阴道流血。 不伴疼痛 失血过多者可致贫血。 继发感染,无排卵型功血,体征,多无阳性体征； 有时可及子宫偏软。,无排卵型功血,四、处理原则,原则 方法 止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,处理原则,止血 调整周期
7、促进排卵,无排卵型功血,青春期患者应以止血、调整周期为主，并促使卵巢功能恢复和排卵。 围绝经期患者止血后以调整周期，减少经量为原则，不多去考虑恢复卵巢功能。,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,刮宫已婚病人的最佳止血方法，并且有利于进行子宫内膜的病理学检查,大量出血者应在6小时内明显见效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法刮宫 雌激素 孕激素 雄激素联合用药,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,大量出血者应在6小时内明显见效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法刮宫 雌激素 孕激素 雄激素联合用药,雌激素促使子宫内膜再生
8、修复以达到止血的目的，常用于青春期功血病人。,雌激素止血的方法,已烯雌酚 妊马雌酮 苯甲酸雌二醇 注意事项,1 2mg tid/ qid 血止后或明显减少后，每3天减量1次，每次减总量的1/3以下，最后减至1 2mg/d，维持至下次月经周期前2 3天停药（约20天）。,雌激素止血的方法,已烯雌酚 妊马雌酮 苯甲酸雌二醇 注意事项,2.5mg，每6小时一次，血止后减量，维持量1.25mg/d,共用20日.,雌激素止血的方法,已烯雌酚 妊马雌酮 苯甲酸雌二醇 注意事项,1 3mg im q12h 后减量，最后用口服维持至20天,应用雌激素最后710天加用孕激素(甲羟孕酮10mg/d).存在血液高凝
9、或有血栓疾病史的患者应禁用.,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,大量出血者应在6小时内明显见效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法刮宫 雌激素 孕激素 雄激素联合用药,孕激素适用于体内有一定雌激素水平的患者,孕激素止血,适用于体内有一定雌激素水平的患者，使增生或增生过长的内膜转变为分泌期的内膜，停药3天后子宫内膜脱落，出现撤药性出血。又称药物性刮宫。 该法最适用于阴道流血淋漓不尽的患者，不适用于已有贫血，现阴道出血多者。 用法,对体内有一定水平雌激素的患者给予孕激素，使增生期内膜转变为分泌期内膜，而后停药，子宫内膜脱落，形成撤药性出血，即称为药物性刮宫。
10、,孕激素止血,适用于体内有一定雌激素水平的患者，使增生或增生过长的内膜转变为分泌期的内膜，停药3天后子宫内膜脱落，出现撤药性出血。又称药物性刮宫。 该法最适用于阴道流血淋漓不尽的患者，不适用于已有贫血，现阴道出血多者。 用法,17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮 、甲地孕酮）19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮）炔诺酮治疗出血较多时，首剂量5mg，每8小时一次，23日血止后，每3日减量1/3，至维持量2.5mg/d，共20日。,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,大量出血者应在6小时内明显见效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法刮宫 雌激素 孕激素 雄激素联合用药,雄激
11、素对抗雌激素，增强子宫肌肉和子宫血管张力的作用，改善盆腔充血，减少出血量。,雄激素止血,丙酸睾丸酮50mg，其总量小于250mg /月。 甲基睾丸酮10mg含化，其总量小于300mg /月。,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,大量出血者应在6小时内明显见效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法刮宫 雌激素 孕激素 雄激素联合用药,其他止血药一般止血剂，如止血敏、止血芳酸、安络血；非甾体类抗炎药物,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,一方面抑制患者本身的内分泌调节；另一方面直接作用于生殖器宫，使内膜发生周期性变化，按预定的时间脱落，出血量不致于
12、出血太多。,雌、孕激素序贯法 雌、孕激素合并法,雌、孕激素序贯法,人工周期,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,雌激素 已烯雌酚 0.125mg 0.25mg 于月经第六天起用20天，连用3 6个周期。本法常用于月经稀少或雌激素水平低下者。,治疗方法,止血 调整周期 促进排卵,无排卵型功血,HCG 卵泡发育成熟时，第一日 1000 IU，第二日 2000 IU，第三日 5000 IU，用B超观察是否排卵，排卵后当基础体温上升，再予 1000I U 连续用4 5天以维持黄体。 克罗米芬（氯芪酚胺）撤药性出血的第五天，50mg日，共用 5 天。,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落
13、细胞涂片 激素测定,辅助检查,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞涂片 激素测定,辅助检查,时间月经的后半期进行结果增生期或增生症内膜，而无分泌期改变。,月经周期15天 614天 1428天,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞涂片 激素测定,辅助检查,单相型,双相,单相,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞涂片 激素测定,辅助检查,经前及整个周期可见羊齿植物状结晶 临近月经前检查呈该结果最有意义。,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞涂片 激素测定,辅助检查,提示雌激素作用,诊刮 基础体温 宫颈粘液检查 阴道脱落细胞涂片 激素测定,辅助检查,排卵型功血,病因 病理 临
14、床表现 护理评估 处理原则,较少见。 多见于生育期妇女。,一、病因,体内外各种因素作用于月经内分泌轴，引起 早期FSH相对不足导致卵泡发育迟缓，黄体期LH相对不足；足够 FSH，但 LH 相对不足； LH 持久分泌。,排卵型功血,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,排卵型功血,不同类型其变化不一。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,排卵型功血,排卵型月经过多经前呈分泌反应，少数为高度分泌反应。 排卵期出血内膜呈早期分泌反应，部分有晚期增生期内膜。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,排卵型功血,黄体功能不全内膜受孕激素影响不足，不能产生正常分泌反应，而且反应不一致，近
15、血管分泌反应接近正常 ，远血管则反应不良。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,排卵型功血,子宫内膜脱落不全黄体发育良好，但萎缩过程延长，月经周期第五、六天仍可见分泌反应的腺体，而一些部位已有新的增生期内膜。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,无排卵型功血,由于雌激素水平下降或雌、孕激素比例失调而引起撤药性或突破性出血。,二、病理生理,子宫内膜的病理变化 出血机理,排卵型功血,由于雌激素水平下降或雌、孕激素比例失调而引起撤药性或突破性出血。,三、临床表现,排卵型月经过多 黄体功能不全 子宫内膜脱落不全（黄体萎缩不全） 排卵期出血,排卵型功血,排卵型月经过多,月经过多 周期正常 妇检（-）,排卵型功血,辅助检查 基础体温双相型阴道细胞学检查示雌激素偏高。,排卵期出血,月经中期少量阴道流血； 伴或不伴腹痛。 妇检（-）,排卵型功血,辅助检查 基础体温双相,黄体功能不全,月经周期短，月经频发。 月经周期正常。但卵泡期延长，黄体期短。 不易受孕或易流产。 妇检（-） 辅助检查,
