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1、胆道疾病病人的护理,姚玉兰,解剖生理概要,肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,胆道系统,Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌； Oddi括约肌作用控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。,乏特壶腹： 80%85%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称乏特壶腹。另有1520分别开口于十二指肠,胆汁的生成、分泌和代谢,1、胆汁的生成和成份主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸，胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸及无机
2、盐等。PH：68.8. 2、胆汁的生理功能乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。 3、胆汁的分泌 受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及胆囊收缩素（CCK）分泌增加。,胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送（胆管有蠕动作用4次/min）胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力，从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。,6/90,胆囊的生理功能,浓缩储存:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩
3、素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。 胆囊排空 与进食的种类和数量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,7/90,胆道疾病特殊检查:B超,B型超声波检查:首选，安全，快速，简便，经济而准确的检查方法，能检出直径2mm以上 结石，诊断准确率95%以上 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气
4、体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 术中B超引导手术取石,8/90,强回声光团,声影,返回,2018/10/10,9,X线检查,腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 磁共振胰胆管造影(MRCP) CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检、造影,11/90,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。 适应症:梗阻性黄疸ER
5、CP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染,12/90,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,2018/10/10,13,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde chol
6、angio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。,14/90,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。,2018/10/10,15,其他检查,口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐
7、渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。,16/90,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,17/90,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁
8、忌,18/90,胆石病cholelithiasis,胆石病,概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,20/90,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率5.6% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,21/90,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。
9、 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 胆道梗阻,22/90,2018/10/10,23,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,24/90,、
10、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,25/90,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述 病因 临床表现 诊断 治疗,10/10/2018,26,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3,10/10/2018,27,二、病因（causes）,胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 网络作用 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来,10/10/2018,28,三、临床表现(clinical presentation),静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现
11、与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,10/10/2018,29,主要症状（symptoms）,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,10/10/2018,30,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,10/10/2018,31,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未
12、合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,10/10/2018,32,返回,10/10/2018,33,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变(gallbladder carcinoma),10/10/2018,34,病史和体检 影像学检查B超(首选)口服胆囊造影CT和MRI,四、诊断,10/10/2018,35,强回声光团,声影,返回,10/10/2018,36,
13、五、治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,10/10/2018,37,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或
14、肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,10/10/2018,38,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高,10/10/2018,39,LC禁忌症,禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,10/10/2018,40,2018/10/10,41,2018/10/10,4
15、2,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石主要位于胆总管下端 肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,10/10/2018,43,肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones),病理 临床表现 诊断 治疗,10/10/2018,44,病理(pathology),胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉
16、或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎,10/10/2018,45,临床表现-I,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐 畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,10/10/2018,46,临床表现-2,体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,SB;Akp,Gpt 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超（首选）、CT、ERCP或PTC,10/10/2018,47,10/10/2018,48,诊断与鉴别诊断,
