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1、,风湿性心脏瓣膜病及护理 Nursing of Rheumatic Valvular Heart Disease,定义 Destination,风湿性心脏瓣膜病 Rheumatic Valvular Heart Disease是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。 二尖瓣关闭不全 Mitral Insufficiency 是指各种原因导致二尖瓣结构在解剖和（或）功能上的任何异常，在左室内血液部分反流到左房时，即称为二尖瓣关闭不全。风湿性心脏病占80%(发展中国家），冠心病占10-27%，粘液样退行性变约占45-65%（美国和西
2、方发达国家),Contents,解剖及生理 Anatomy & Physiology 病理生理 Pathophysiology 术前准备 Preparation before Operation 术后护理 Postoperative Nursing 预防保健 Prevention and Health Care,解剖及生理 Anatomy & Physiology,病理生理 Pathophysiology,二尖瓣关闭不全 Mitral Insufficiency,左心室血返回左心房,心室收缩期左房接受两次回流血,左房，左室 容量均增大,左房左室失代偿均扩大,左心衰，最后继发右心衰,舒张期左室接
3、受两次供血,病 例 导 入,病室 心胸外科 住院号 23657 姓名 李正桃 性别 男 年龄 49岁 职业 无 文化程度 高中 民族 汉 婚姻状况 已婚 入院日期 2011-6-5,管床医生 朱晓峰 入院诊断 风心病 二尖瓣重度脱垂并关闭 不全 手术时间 2011-6-20 手术名称 二尖瓣置换术 入ICU时间 2011-6-20 5:15PM 出ICU时间 2011-6-21 10AM 出院时间 2011-7-6 停记24小时出入量时间 2011-7-1 9AM,病情介绍,患者主诉劳累后胸闷乏力2年，加重40余天。 患者无明显诱因起劳累后胸闷、乏力2年，未作特殊治疗。40前大量饮酒后症状加重
4、，夜间不能平卧，外院检查:”二尖瓣前叶脱垂并关闭不全，肺动脉高压”入院 既往体健，否认特殊病史和过敏史，无遗传疾病史 T36 P84 R21 BP110/70 神清，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心律齐，心前区可听3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，双下肢轻度凹陷性水肿，起病来精神食欲睡眠差，体力体重下降，心功能级，有吸毒史。 辅助检查：ECG：窦性心律，缺血性ST-T改变，心肌酶谱未见异常。胸片提示：两下肺炎性病变，心影增大。血常规检查红细胞和血红蛋白、压积偏高，肝肾功能提示白蛋白偏低，尿素和肌酐偏高，尿酸和超敏C反应蛋白阳性。梅毒抗体阳性。,术前给予静脉滴注极化液、能量
5、合剂，口服补达秀2片/次、2次/日，地高辛1片（25mg)/日，卡托普利12.5mg/次，2次/日,氢氯噻嗪片25mg/次、2次/日.完善术前各项检查。 于6月20日10时30分在低温体外循环下行二尖瓣置换术，体外循环转流时间66分，倂行循环时间15分，心脏室颤1分，点击除颤一次，阻主动脉时间40分，鼻咽温32.7-34.6。于17:15麻醉未醒带管入ICU监护，呼吸机辅助呼吸，于22:30试脱机，气管导管内给氧5L/分， Spo2在90%100%之间波动，于6月21日6时拔气管插管。持续有创血压监测91121/5881之间波动，中心静脉压6.811cmHO2。留置纵膈、心包引流各一根，留置尿
6、管接精密尿袋。,6月21日 14:30分神智恢复，多巴胺以 47ug/kg/min持续泵入辅助心功能，静脉注射血凝酶止血。输入同型血浆400ml，红细胞5u。6月20日6PM氯化钾40ml/h持续泵人，12MN停止泵人。6月21日1AM血清钾7mmol/L,6:27AM血清钾5.1mmol/L 24h总入量3280ml，总出量2639ml，其中小便量为2266ml，心包/纵膈引流液为360ml,血性，暗红色。,术后第一天（21/6）,10AM转入我科，带人右侧颈内静脉置管，心包、纵膈引流管，引流液为血性，暗红色、尿管(颜色淡黄、清亮）；双肺呼吸音清楚，能自行咳嗽；多巴胺4-7ml/h,(4-7
7、ug/kg/min),持续泵人辅助心功能；持续有创血压监测、氧气吸入，血压70-120/40-70mmHg,HR54-70次/分，偶发室性早搏，体温正常，SPO2：92-98%；24小时总入量1641ml,出量1630ml，其中小便为1523ml，引流液100ml，血性，暗红。K为4.9mmol/L. 口服药物：地高辛0.25mg,1次/日；卡托普利 12.5mg,2次/日，氢氯噻嗪25mg,2次/日,术后第二天(22/6),切口无渗血，双肺呼吸音清楚，能自行咳痰 心包和纵膈引流 拔动脉置管，停止有创血压监测，改为无创血压监测 K 5.6mmol/L（偏高） BP87-106/50-70mmH
8、g,HR54-69次/分，未出现室早，SPO295-99%,体温正常 持续4-7ml/h多巴胺泵人24小时总入量：2395.5(含口服/进食).出量808，其中小便703ml,胸液102ml（深褐色）,术后第三天（23/6）,持续心电监护，氧气吸入。BP90-108/54-66mmHgHR58-64次/分SPO294-100%，体温正常 持续多巴胺泵人5-7ml/h 拔心包引流管 24小时总入量2649ml，出量2253ml其中小便2230ml，纵膈引流约10ml，浆性，淡黄色。,术后第四天（24/6）,持续心电监测，氧气吸入 多巴胺持续泵人5-4ml/h BP 86-103/52-67mmH
9、g P57- 62次/分SPO2 94-100%，体温正常 纵膈引流管拔除，大便2次 口服抗凝药华法林2.5mg,1次/日，补达秀1g/次，2次/日 24小时总入量：2328m 出量1773ml,小便1270ml,术后.,术后第五天（25/6）停止心电监测、氧气吸入 多巴胺3-1ml/h泵人，(25/6 )6pm停止 切口疼痛，给予止痛药塞肛 食欲好转，体力渐恢复，可下床活动，无心慌胸闷不适。 30/6停记出入量 切口愈合好，无感染 25/6检查PT16.3s：纤维蛋白原4.26偏高（正常）部分凝血活酶27.1偏低 ，国际标准化比值1.17, 27/6检查PT21.8s,国际标准化比值1.83
10、 5/7检查PT凝血酶原时间26.1秒（参考值11-14) INR2.26（正常参考值0.76-1.24我院检查参考值） 6/7出院,术前准备 Preparation before Operation,充分休息 包括足够的睡眠，必要时用镇静剂、吸氧等。配合医生完成各项化验检查。年龄50岁者,常规做冠状动脉造影检查。避免受凉、防止上呼吸道感染及肺部感染。,术前准备 Preparation before Operation,改善心功能 一般情况较差的病人，术前应用强心、利尿、扩血管及补钾等药物治疗。 主动脉病变的病人应注意观察有无心绞痛、晕厥等症状。 瓣膜狭窄病人少活动，避免情绪激动，经常巡视病人
11、，以免发生猝死。 主动脉瓣关闭不全的病人观察有无左心衰的症状，如肺部有无湿罗音，是否咳泡沫痰等。,术前准备 Preparation before Operation,心理及指导工作 :心脏手术对病人的创伤性较大，其风险性也比一般手术大，因此患者对是否手术、何时手术、手术的安全性、手术的效果等问题考虑得很多，甚至影响休息及接受治疗。 入院后医护人员对患者应关心体贴、认真负责，帮助病人了解其手术必要性。,术前常用药物,术前什么时候停抗凝药？ 术前7-10天停止服用抗凝药物，如阿斯匹林肠溶片，华法林等，因其能造成术中止血困难而增加手术风险。,术前常规检查,心脏彩超胸部X片心电图心导管检查检查前禁食4
12、-6小时，检查后应注意观察动脉穿刺处敷料有无渗血，肢端血运是否良好，肢端活动情况，抬高肢体，促进静脉血回流，多饮水，以利于造影剂 的排出。,术前训练内容,呼吸训练禁吸烟，深呼吸锻炼，缩唇呼吸锻炼，膨肺 床上大小便训练,术后护理Postoperative Nursing,术后观察内容,神志，皮肤，引流量 循环，呼吸 血气，电解质 消化系统（包括饮食护理） 泌尿系统：尿（量，色） 疼痛护理 抗凝,术后护理 Postoperative Nursing, 循环支持Circulation Support,术后护理 Postoperative Nursing,低血容量,术中失血,术后尿量多,体外循环预充使
13、血液稀释,体外循环后输血不足,扩血管药物应用,术后引流量多,术后护理 Postoperative Nursing,增强心肌收缩力应用多巴胺或多巴酚丁胺，西地兰，米力农一般用量为3-5g/kg/min,小剂量主要是强心作用，无明显缩血管作用。术后当天一般不用洋地黄类药物,术后常用药物使用说明,血流动力学测定参数中英文缩写及正常值,中文 英文缩写 正常值心 率 HR 60-100次/min射血分数 EF 大于0.5心脏排血指数 CI 2.5-4.5L/min.m2中心静脉压 CVP 5-12cmH2O心排血量 CO 5-6L/min左房压 LAP 5-14mmHg心搏出量 SV 60-80ml 肺
14、动脉压 PAP 15-30mmHg,血流动力学的监测,*补液试验：在15分钟内快速静脉输入5%葡萄糖等渗盐水250ml，若中心静脉压升高而血压不变，为心功能不全；若血压升高而中心静脉压不变为血容量不足。,血气分析正常值,PH值： 7.35-7.45 PaO2： 80-100mmHgSaO2： 95%-100 % PCO2： 35-45mmHg BE： 3mmol/L Lac： 3mmol/L 血清钾： 3.5-5.5mmol/L 血清钠：135-145mmol/L 氯化物： 98-106mmol/L 血清钙：2.2-2.7mmoL/L CO2CP： 23-31mmol/L,术后护理 Postoperative Nursing,注意电解质变化血钾 术后当天多次监测、术后定期复查 保持血钾在4.05.0mmol/L血钙 一般变化不大 成人23mmol/L，游离钙为1.15-1.35mmol/L.血钠 小于135mmol/L为低钠血症，高钠血症以神经精 神症状为主。补钾同时注意补鎂,术后护理 Postoperative Nursing, 呼吸支持Breathing Support,术后护理 Postoperative Nursing,
