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1、常见妊娠高危因素的 发现及防治,郭建新 第三军医大学大坪医院妇产科,高危妊娠的处理是产科工作的一个重要部分，及时发现高危妊娠并进行有效的处理，关系到产科工作质量和母子两个生命的安危，因此我们在日常工作中必须强化高危妊娠的意识。,一、高危妊娠及其相关因素 20世纪50年代以后，产科实践有很大的进展。人们认识到早产、多胎、既往死产史、妊娠高血压综合征及胎盘因素与脑瘫的发病有关，随后人们又发现：社会情况、母亲年龄及两次分娩间隔时间是与围产儿死亡率相关的重要因素；,随着进一步的研究又发现了更多引起高危妊娠的因素如：无产前检查，臀位，产程延长，产程过短，妊娠合并心脏病，妊娠合并糖尿病，产前出血，尿路感染
2、，宫颈关闭不全，羊水过多甚至包括不育史，吸烟等项，这是产科学的一个重要进步。,现代产科学认为妊娠过程中的安全性不仅和医疗问题有关，它还涉及到多个个人及社会的问题，如家庭组成、长期生活环境、经济条件、个人生活习性以及过去健康状况、工作性质、丈夫情况等等。,目前对高危妊娠的含义是：在妊娠期有个人及社会的不良因素以及有并发症或合并症等可能危害胎儿、孕妇及新生儿、产妇(包括难产)者均属该范畴。,常见的妊娠危险因素: 一、社会经济因素及个人条件 二、疾病因素： 1产科病史 2孕妇内科疾病 3目前产科情况,社会经济因素及个人条件：,1、孕妇及其丈夫职业及稳定状态； 2、收入低下； 3、居住条件差； 4、未
3、婚或独居； 5、营养低下； 6、孕妇年龄16岁以下； 7、妊娠前体重过轻(40kg）或超重(70kg)； 8、身高低于150cm； 9、孕妇受教育时间少于6年； 10、家族中有明显的遗传性疾病； 11、未作或极晚作产前检查； 12、恶习如：大量吸烟、饮酒,疾病因素：,包括产科病史、孕妇内科疾病及目前产科情况三方面。,二、高危妊娠的评分方法,评分法具有系统、完整而且对孕妇和胎儿都是无害的特点，因此它逐渐发展成产前检查的一个重要内容，以此区分孕妇和胎儿是属于高危还是低危部分的，并对之作出相应的监护。,评分指标,Nesbitt,经过修改后的Nesbitt评分指标总分为100分，当减去各种危险因素的评
4、分后低于70分者属高危妊娠，高于70分为低危妊娠。,Edward评分法,EdWard简化评分系统比较实用。Edward用该法预测2085名婴儿，情况以7及6分为高危组及低危组，各有979名婴儿及1106名婴儿，发生新生儿病率两组各为421及125。70名围产儿死亡，62名(886)属高危组，仅8名(114)属低危组，其围产儿死亡率各为633及72，故两者的病率及死亡率的差别均有十分显著的意义。,三、产前检查,1妊娠期注意事项,(1) 身高150cm，头盆不称，发生率升高。 (2) 步态：步态异常者注意骨盆有无不对称。如有不对称，测米氏菱形间径。 (3) 骨盆测量：髂前上棘22cm，髂棘间径26
5、cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm，均属异常。 (4)母体重不足45kg或超过85kg者危险性增加。 (5)子宫大小是否与停经月份相符，妊娠宫底高度实测大小比平均大小大于或小于3cm均属危险因素。 (6)足月胎儿体重估计4000g或2500g。 (7)胎儿是否正常。,(8)血压13090mmHg或较基础血压比较，上升3015mmHg。 (9)心脏有无扩大，节律是否正常，各瓣膜区特别是心前区有无杂音。 (10)妊娠期胎动是否减少。 (11)妊娠期RBC及Hb是否降低，如RBC31012/L或Hb100gL为异常。 (12)尿蛋白是否出现。 (13)妊娠期有无皮肤瘙痒，必要时复查肝功能及胆
6、红素水平。 (14)有无胎膜早破。,2、分娩期注意事项,(1)产程正式开始时间应予肯定。 (2)注意破膜时间，羊水中有无胎粪出现，注意羊水量变化。 (3)宫缩是否正常，胎头先露是否入盆，产程进展是否属于正常的产程曲线。 (4)有无相对性头盆不称先兆，有无肠胀气，尿潴留。 (5)产程中胎心率的变化，有无变异小及各种类型的减速出现。 (6)阴道检查时有无胎头位置的异常，颅缝有无重叠现象。,四、高危妊娠的诊断和监测方法,由于高危妊娠的范围相当广泛，有来自母体慢性或急性的危险因素，也有来自胎儿慢性或急性危险因素，还有胎盘或脐带因素等，对母体尤其对胎儿的安危有极大影响，因此就要求产科医生对高危妊娠的诊断
7、与处理既要认真仔细地鉴别高危妊娠的病因，以便针对病因进行防治，还要早期发现高危情况以便及早防治。,（1） 孕前的保健咨询工作，对以下情况不要结婚或不要生育如：患有严重遗传病或双方均有相同的隐性遗传病者；双方近亲结婚者；患较重精神病者；心功能不全心脏病；严重的传染病患者等未愈。 （2） 孕前及早孕期的优生咨询及早孕期产前诊断工作。 （3） 于孕中期即开始筛查妊娠并发症或合并症。,孕晚期在防治高危孕妇时特别要注意监护及评估胎儿生长发育及安危情况；监测胎儿、胎盘功能及评估胎儿成熟度，以备在必要计划分娩时胎儿有存活机会。,1、胎儿生长发育情况的监测,临床检查 1、首先必须明确胎龄。一般从末次月经来潮的
8、第一天计算停经的时间即为胎龄。2、宫高：耻骨联合上缘中点至子宫底的距离。如发现子宫底高度与孕期不符，低于正常同期妊娠子宫底高度的第10百分位时，可能为小于胎龄儿或胎儿宫内生长迟缓，再结合其它检查指标综合判断以早期发现早防治。,B型超声监测,如患者末次月经记不清或周期不准，则需作B型超声扫描胎儿身体不同解剖部位的参数，以评估胎龄。胎头大小与妊娠周数有密切关系，最常用的部位为测量胎头双顶径(BPD)，与正常BPD标准值对比，查出待测胎儿孕龄。孕早、中期如BPD每周增长少于2mm，就应引起重视。但至孕晚期32周后胎头增长减慢，单以BPD衡量胎儿生长则不够准确，如只作一次测量其准确率仅为84(误差9天
9、)。因此，最好同时测胎儿腹围、或头围腹围比值,2、胎儿宫内安危的监测,胎动：初孕妇于孕1620周即能自觉有胎动，但很弱。至孕28周胎动逐渐加强，次数亦增多，直至足月又稍减少，过期妊娠则更少。若孕妇自觉胎动次数减少，12小时内胎动次数10次或低于自我测胎动规律情况的50，要考虑胎儿有宫内缺氧危险。自觉胎动停止或胎动异常剧烈，均说明有宫内胎儿严重缺氧，有胎死宫内的危险。,胎心： 胎心听诊是临床医生用以判定胎儿宫内安危或存活的较敏感依据。胎心率的正常范围为120-160次分。当胎心率低于120次分或高于160次分时，应特别注意勤听胎心。,胎心电子监护,凡有胎动或胎心异常或高危妊娠于妊娠末期及临产后都
10、应进一步作胎心电子监护，以准确观察和记录胎心率的连续变化，并可同时配以子宫收缩仪以了解胎心与宫缩及与胎动的动态关系进行仔细分析；对胎儿宫内窘迫的诊断有很大帮助。,胎盘功能的监测,除了对胎儿本身的一些监测以了解胎儿的安危外，还可通过对胎儿胎盘功能的生化监测，检测胎盘所合成及释放的多种激素和其他一些特异蛋白物质在母体血中或尿中的含量，以了解胎盘功能从而间接预测围产儿在宫内的安危情况。,一、雌三醇,由母体供给前体：胆固醇及孕烯醇酮，孕烯醇酮通过胎盘进入胎儿肾上腺，在肾上腺皮质内转变为E3的前体硫酸脱氢表雄酮，再经胎儿肝脏进行羟化后，再转运至胎盘；在胎盘合体细胞处生成E3，然后E3返回母体血液中，在母
11、体肝脏中转变成结合型E3，约50直接从尿中排出，另50结合型E3排至肝肠循环，在肠道中的细菌作用下转变为游离型E3重吸收至母血。,E3的检测方法及临床应用,孕妇血及尿中所含雌激素总量随妊娠期的增长而升高，35周时快速上升，到妊娠晚期时达高峰，雌三醇约为非孕期的1000倍。在检测胎儿胎盘功能时既可直接测母血或尿中E3值，也可间接测尿中EC值以代表E3值。,E3测定的临床应用价值,E3测定具有较高的准确性。如连续测定每周23次，E3值均在正常范围说明胎儿良好，若发现E3值持续缓慢下降者，可能为过期妊娠；下降较快者可能为重度妊高征或胎儿宫内生长迟缓；急骤下降或下降50时说明胎儿有宫内死亡危险，应尽快
12、抢救。,人胎盘催乳素,人胎盘催乳素由胎盘的合体滋养细胞合成与释放，但孕妇及胎儿垂体不分泌HPL。 (1)促进胎儿生长发育：HPL参与脂肪的分解代谢，有促进胰岛素生成的作用，导致母体释放胰岛素增多，有利于蛋白质的合成。 (2)促进乳腺的发育：HPL生乳作用虽不如垂体泌乳素，但其能刺激乳腺上皮细胞功能及其生长发育，使乳腺重量增加。,HPL只能反映胎盘的功能，对胎儿危象只是间接反应，不如血或尿E3或EC值监测准确，最好能结合其他情况综合判断。如IUGR、先兆子痫常出现HPL低值；前置胎盘出血时常伴有HPL值下降；对糖尿病孕妇、过期妊娠测HPL的意义不大。,妊娠特异性蛋白,孕妇血浆中的一种妊娠特异性糖
13、蛋白，由绒毛合体滋养细胞合成，一般在受孕14天以后可以检出，至孕36周达高峰，维持至足月。1)可应用于早孕诊断，但不如HCG敏感。2) 对IUGR，约有70的SPl值偏低。3) 多胎妊娠及巨大胎儿时SPl值偏高。,胎心监护,一、仪器装置,电子胎心监护仪由胎心率仪及宫缩描绘仪两部分组成，两者同步记录。 胎心率仪测量每两次心搏间的间距时间，以60秒为单位，换算出瞬间心率。n=60/t，如t=0.4，n=150。,分类,分为：外监护和内监外监护：常用，无损性，不能反应瞬时胎心率变化和实际宫内压。内监护：少用，侵入性，能直接测定宫压和胎儿心电图，必须宫口护张及破膜后才能使，有引起感染的危险。,多普勒效
14、应：2.5k Hz声波，当物体朝向声源移动进，反射声波的频率升高，反之则降低。,外监护的原理：,二、胎心率图形 （Fetal heart rate）,基线率（Baseline FRH）,指无宫缩时或宫缩间歇期的胎心率。必须以胎心基线稳定于某一水平10分钟，才能进行分析。 评价内容：基线胎心率水平及基线变异评价,基线率水平,明显心动过速 180 BPM 轻度心动过速 160180 BPM 正常胎心率 120160 BPM 轻度心动过缓 110120 BPM 明显心动过缓 110 BPM,心动过速,胎心率大于180次分或持续大于160次分。,常见的原因有：,胎儿宫内窘迫：胎心率大于180次分或持续
15、大于160次分，伴有基线变异的明显减弱或周期性胎心率的异常，如晚减、变异减速等。 胎儿未成熟、胎动过速或受刺激：非持续性、轻度胎心过速。 母体感染：上感发热、羊膜炎综合症。 贫血、甲亢、母体心率过快。 其它：拟交感药或付交感阻滞药如阿托品、安宝；胎儿心脏病。,单纯心动过缓（轻度心动过缓）原因不易判断，可能是迷走神经张力过高所致 心动过缓伴基线变异减弱、消失或晚减，高度提示胎儿宫内窘迫；若晚减明显，提示胎儿宫内缺氧严重，必须立即处理。 继发于明显胎儿心动过速后的心动过缓是胎儿宫内严重缺氧的信号，必须立即结束分娩（产钳或剖宫产）,心动过缓,子痫抽搐期 使用硫酸镁、心得安等药物。 仰卧位低血压。 胎
16、儿心脏异常,基线变异,分为长期变异和短期变异两类。 长期变异由不规则的周期性波动曲线组成，其评价由2个指标进行：变异幅度和变异频率。,胎儿宫内缺氧时可出现长期变异幅度减少及波动周期减少，以变异幅度减少更为重要。,短期变异,是附加在长期变异上的细微波动，为胎心搏每跳之间的变异。须在长期烃异的基础 上，凭肉眼观察判断，以存在或不存在表示。 正确的短期变异只能由内监护获得。 胎心基线率变异，是判断胎儿宫内安危的重要指标之一，但须结合其他胎心率图形指标作综合判断，如周期性胎心率等。,变异减弱,最常见于胎儿慢性缺氧及酸中毒、胎儿宫内窘迫、妊高征等。 胎儿自于生理睡眠状态，一般持续2040分钟，应持续监护40 分钟，或20分钟后重新监护。 使用镇静剂：杜冷丁、安定等。 胎儿异常。,正弦型胎心率：,无胎动反应的基础上，基线心率保持在正常范围内并呈现极度规律的周期性正弦型摆动；摆动频率固定在315 bpm，缺乏短期变异。,
