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1、慢性前列腺炎的中西 医结合治疗研究进展 福建省人民医院男科 张敏建,概论 定义 流行病学 分类 病因 诊断 治疗 思考的问题 中医药治疗,一、概论,一、概论,慢性前列腺炎(CP)/慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)发病机理至今不甚明了。症状多变，诊断和治疗方法不统一，虽长期治疗，但效果不佳，易合并不育和性功能障碍，严重影响患者生活质量。,一、概论 历史回顾,1850-1920 发现时代建立概念和认识病因（19世纪初）前列腺液检查（1906）治疗策略 1921-1955 启蒙时代认识微生物学病因（1920s）肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s）前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前）应用抗生素（
2、1940s后）,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,一、概论 历史回顾,1956-1967 质疑时代发现无菌性前列腺炎（1950s）质疑前列腺液白细胞和细菌培养意义1968-1994 停滞时代研究相对停滞,J. C. Nickel. Prostatitis:
3、Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,二、定义,二、定义,近10余年来，研究发现前列腺炎并不是简单的一种疾病，而是一组临床症侯群，表现为尿频等尿路症状、会阴部等部位不适或疼痛，具有多种独特形式的综合征。因此，有的学者认为前列腺炎称为前列腺炎综合征（PS）较为确切。或称为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPP
4、S)慢性骨盆疼痛综合征慢性盆腔疼痛综合征慢性盆底疼痛综合征,三、流行病学,三、流行病学,一般人群中CP的患病率如何？根据现有的资料还不能得出这一问题的答案。 人群选择、样本大小、引进的概念和调查方法不同，结果也不同。 发病与环境、季节、年龄、经济、文化、婚姻状况等众多因素有关。,三、流行病学,Mehik等（芬兰）流行病学（最北部两省）调查中发现：患病率达142；世界上大部分地区。 63患者冬季尤为严重；（季节） 离婚或单身患病率相对低；（性行为）,三、流行病学,Collins等（1998，美国）：美国每年有200万门诊新CP病人就诊。 Ku（韩国）：总患病率为16.5，并发现：年轻人发病率高教
5、育层次和收入与发病率呈负相关日照时间长，发病率较低,三、流行病学,我国相关资料较少： 病理发生率（1995，夏同礼等）：447例尸解发现我国成人发生率：24.3。 新兵体检（李振奇等）：总患病率为15.3，其中城市新兵为25.4，农村新兵为8.8。前列腺炎的发病与接受性刺激及自慰行为无关，但与本人对自慰行为的态度以及有无性压抑、苦闷心理有关。,三、流行病学,从世界范围来看，CP的发病率差异较大。这除了人种、生活方式、饮食习惯、抽样方式等因素以外，更重要的是诊断标准的不同。因而在全球范围内统一、规范诊断标准，对于CP的研究有着至关重要的意义。,四、分类,四、分类,前列腺炎表现的症状与前列腺的解剖
6、无明显的直接关系，而是表现盆腔周围的一些症状。因此，美国国立卫生研究院确立了新的分类。只有对前列腺炎进行准确的诊断，有目的的治疗，才能取得好的疗效。,四、分类,传统分类表中段尿（VB2） EPS 类型 白细胞 培养 白细胞 培养 微生物 急性前列腺炎 + + + + 肠杆菌 慢性细菌前列腺炎 + + + + 肠杆菌 慢性非细菌前列腺炎 - - + - 前列腺痛 - - - -,四、分类,传统分类的主要问题在于： CT、UU、真菌等“非细菌”病原微生物感染也可能是引起CP发病的一个重要原因。 以疼痛及排尿异常为主要特征的症状难以被证实是由前列腺引起。 前列腺痛的提法过于笼统，相当一部分病人缺乏局
7、部疼痛，主要以排尿异常为主。 传统的分类方法末包含无症状前列腺炎。,四、分类,NIH对前列腺炎综合症的分类（ 1995年） 类 急性细菌性前列腺炎：急性前列腺感染 类 慢性细菌性前列腺炎：复发性前列腺感染 类 慢性前列腺炎（CP）慢性盆腔疼痛综合症（CPPS）：没有感染的证据A 炎性慢性盆腔疼痛综合症：精液EPSVB3有白细胞B 非炎性慢性盆腔疼痛综合症：精液EPSVB3无白细胞 类无症状炎性前列腺炎：没有任何症状,五、病因,五、病因学概述,目前尚不清楚确切的病因。 20世纪初，认为细菌感染是这一疾病的病因。 上世纪的前25年中，淋球菌、其他许多革兰阴性菌和阳性菌。 过度或频繁的性冲动而未完成
8、性生活的全过程。 酒、刺激性食物。 可能是一种还未查清病原微生物的感染性疾病。,五、病因学概述,90以上病因不明。 10左右为细菌性。（I、型）9095为革兰阴性茵，其中80为大肠杆菌。最近研究认为除肠球菌外，其他革兰阳性菌很少引起明显的前列腺炎。 对致病菌的鉴定仍末获得一致意见。,五、病因型前列腺炎,逆行：尿路上行感染（多见） 顺行：因膀胱炎及急性尿潴留细菌播散引起。 血行：结核杆菌和真菌等特殊感染。 致病菌：大都是革兰阴性肠道杆菌。,五、病因型前列腺炎,主要由逆行感染引起： 射精时：（尿道感染）大量致病菌被挤压到前列腺周围层； 排尿时：感染尿液经前列腺导管逆流至前列腺组织产生结石，使感染难
9、以控制。正常人前列腺液具有抗菌作用，这与其中的锌含量有关，锌含量少时易患前列腺炎，但口服锌剂对控制感染无效。,五、病因型前列腺炎,病因不明，目前有尿流逆流理论、交感神经理论、免疫机制理论、细菌感染理论等几大学说。,五、病因型前列腺炎：尿流逆流理论,解剖特点：前列腺的外周区腺管分支粗且侧对着尿流方向甚至逆斜对着尿流方向进入尿道，因此尿液容易反流进入前列腺外周区。 尿道高压： 化学刺激 恶性循环,五、病因型前列腺炎：尿流逆流理论,近年尿动力学检查CP患者证实： 最大尿流率降低 前列腺压增高 逼尿肌反射亢进 膀胱出口梗阻和逼尿肌外括约肌协同失调从而导致尿液及病原体反流前列腺内形成化学性炎症和结石，通
10、过结晶分析，证实结石是尿液成分而非前列腺分泌物。,五、病因型前列腺炎：免疫反应,PSA、PAP能刺激机体产生抗体。 CP患者的EPS中检测到PSA和抗PAP的特异性IgG抗体。 CP患者的EPS中IAP的含量比在血液中的含量明显减少。因此认为CP的发生与自身免疫反应增强有关。,五、病因型前列腺炎：免疫反应,一项报告指出：在尸检中9%的前列腺内检出精子，主要在外周带，因此非前列腺物质诸如精子能在前列腺里出现后，自身免疫应答的靶抗原完全有可能不来自前列腺本身。,五、病因型前列腺炎：内分泌,在前列腺炎的发展中的一个重要因素是性激素，动物试验证明，雄性Wistar大白鼠随着年龄增长有自发的自身免疫的前
11、列腺炎症，赖于雌激素效应，复方睾酮能阻止雌激素诱导前列腺炎。这个试验可能是使用非那雄胺治疗CPPS可能有益的临床效果的基础，非那雄胺抑制睾酮转换为双氢睾酮，这可以增加局部睾酮的水平。,五、病因型前列腺炎：神经肌肉功能失调,有学者认为前列腺炎是由于盆底或会阴部神经肌肉功能失调所致，但其确切机制尚待进一步探讨。,五、病因型前列腺炎：细胞因子,1、致炎因子：致炎因子浓度与症状具有相关性，提示致炎因子可能与炎症有关，但不能区分有症状者与无症状者， 2、抗炎因子：可提高CD8+T细胞增殖、激活。关于细胞因子是近年来热门的话题,有望成为诊断治疗目标的新指标。 但：2004-9一篇综述性文章指出，迄今为止，
12、在EPS或精浆的临床标本中，没有一个报道提供了一个有效测量方法验证检测细胞因子，直到这项工作完成前，细胞因子测量出现过高或过低是有可能的。,五、病因型前列腺炎：神经炎、易感基因,神经性炎症学说的提出为CP，特别是CPPS的发病机理研究提供了新视角。前列腺炎的基因表达研究是前列腺炎病因学研究的新领域。Riley等认为CP也有基因易感性。,五、病因型前列腺炎：下尿路上皮功能障碍,间质性膀胱炎(IC)被认为系女性疾病。 Meares报道了30例于麻醉下水扩张后作膀胱镜检的CP患者，均发现典型的膀胱黏膜小球状出血，病理检查黏膜下层及肌层可见增多的肥大细胞(150mm2)，切除的前列腺组织中亦可见大量肥
13、大细胞，符合IC诊断。,五、病因型前列腺炎：氧化应激作用增强,近年来研究表明，在CP患者的前列腺液内确实存在氧化应激增强的生物化学和分子生物学证据。,五、病因型前列腺炎：精神心理因素,某些具有前列腺炎症状的患者，尤其是前列腺痛患者常常没有任何的客观原因，可能与精神因素有关。,五、病因型前列腺炎：其它,CP常常久治不愈，与其毗邻的组织器官的结构和功能必然会受到一定的影响。,五、病因型前列腺炎,可以由1个或多个原因引起，也有可能由其他不明原因引起。 病因复杂，发病机制不清，不同病原体与前列腺炎之间的关系、前列腺炎患者的免疫状况、前列腺炎患者是否存在易感基因、前列腺炎与神经性炎症的关系等均需要进行深
14、入研究。,五、病因型前列腺炎,研究发现潜在危险因素：年龄、感染、性活动、尿酸水平、自身免疫状态、神经肌肉功能紊乱、前列腺囊肿及结石、前列腺组织活检等。 CP患者前列腺液中微量元素锌、镁、钙、铜锌超氧化物歧化酶含量减少，氧自由基增加而pH值升高，提示可能与CP发病有关。,五、病因型前列腺炎,未来思考的问题CP/CPPS分子机制的病因很大程度上不清楚，目前思考的问题这些病因造成前列腺是感染还是损伤？哪一个导致炎症变为慢性？,六、诊断,六、诊断：相关症状：评分,前列腺炎症状指数评分(CPSI)，包括9项问题：14疼痛：021分；56排尿：010分；79生活质量：012分。见教材讲义表1,六、诊断：相
15、关症状：疼痛,疼痛是最主要的症状。 CP病因复杂，有与感染相关的，也有与非感染性炎症相关的，也有既与感染无关也与炎症无关的，尽管病因不同，都以疼痛为主要表现，且疼痛的性质和特点无区别。,六、诊断：相关症状：疼痛,CP疼痛部位主要在会阴部(44)、阴茎(27)、阴囊(21)、耻骨后(12)等，但均分布在与膀胱尿道神经支配相关的腰、骶神经支配区。 疼痛在体表的分布与前列腺所在部位不同，其特点与牵涉痛相似 疼痛程度及持续时间与前列腺本身炎症表现不一致，仅有33的病人的前列腺有炎症表现。 反复发作，治疗较为棘手。,六、诊断：相关症状：性功能障碍,CP对性功能的影响主要表现在性功能减退如性交时间短、早泄。可能与前列腺受到炎症刺激有关。,六、诊断：诊断评估,2000年月10日、2002年3月NIH慢性前列腺炎合作研究网络（NIH-CPCRN）的会议上，在进一步开展CP/CPPS的诊断评估方面进行讨论，会议一致认为，应当再强调:必要的评估（强制性）建议的评估（劝告性）可选择性的评估 （见表2）,
