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1、 池 州 市 人 民 医 院 （2014.12.10 修订，修订，2015.1.1 实实施）施）压压 疮疮 报报 表表科室： 床号：姓名：年龄：性别：住院号：入院（科）时间： 月 日既往病史：诊断：上报类型：新发 带入（外院（外院 家庭家庭 养老院养老院 其他）其他） 难免压疮部位： 分期： 面积描述（cm） 骶尾椎骨处： 股骨粗隆处： 跟骨处： 坐骨处： 压疮部位： 分期： 面积描述（cm） 足踝处： 肩胛骨处： 枕骨处： 其他部位：危险因素： 1、生命体征不稳定 2、 白蛋白30g/L 3、昏迷、意识淡漠 4、 高龄或75 岁 5、重要脏器功能衰竭 6、大小便失禁 7、 偏瘫/高危截瘫 8
2、、骨盆骨折 9、高度水肿 10、糖尿病 其他 相关因素评分（请在适当的分值上打钩） 总分 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力1 分 完全丧失 2 分 严重丧失 3 分 轻度丧失 4 分 未受损1 分 持续潮湿 2 分 十分潮湿 3 分 偶尔潮湿 4 分 极少潮湿1 分 卧床不起 2 分 局限于椅上 3 分 偶而步行 4 分 经常步行1 分 完全不能 2 分 严重限制 3 分 轻度受限 4 分 不受限1 分 恶劣 2 分 不足 3 分 适当 4 分 良好1 分 有问题 2 分 有潜在危险 3 分 无明显问题注：评分在 10-12 分提示高度危险，评分在 9 分以下提示极度危险，需执行相关预
3、防措施。护理措施： 1、使用气垫床 2、 至少 Q2h 翻身 3、保持皮肤清洁、干爽 4、保持床单元清洁干燥 5、伤口换药 6、 营养支持 7、局部减压 8、 避免摩擦力和剪切力 9、知识宣教 10、定期评估压疮危险因素及皮肤动态变化 其他 患者及家属的依从性： 配合 不配合 填报人 护士长 填报日期 压疮专业小组评分结果： 感觉 分，潮湿 分，活动方式 分， 活动能力 分，营养 分，摩擦/剪切力 分， 总分 难免压疮申报条件 符合 不符合 意见：认定人签名 认定日期 池 州 市 人 民 医 院 （2014.12.10 修订，修订，2015.1.1 实实施）施）压疮专业小组跟踪评估记录表压疮专业小组跟踪评估记录表科室： 床号： 姓名： 住院号： 诊断：效 果签名日期伤口评估护理措施执行及建议未 发 生无 进 展好 转痊 愈恶 化
