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1、结算信息平台在推进医院医疗保险事业发展中的应用 随着计算机技术的不断普及，计算机技术被广泛应用生活的各个方面，信息技术的普 及使得许多工作得以简化。当今医疗保险信息化已成为一种趋势和必然。医疗保险实现信 息化是市场发展的需要和加强医院医疗保险事业能力建设的需要。结算信息平台是将计算 机技术应用于医疗保险的结算从而降低医疗保险管理成本，提高管理效率，保证医疗保险 资源的安全。 一、医院医疗保险结算现状 随着市场的需求，医疗保险制度不断变化，市场上出现了多种参保形式，例如：工 伤、农合、少儿医保等各式各样的医疗保险形式，各式各样的医保形式对应的是不尽相同 的医保结算方式。医保工作人员不仅需要了解不
2、同医保形式的差异性还要熟练掌握相应的 医保政策，这一过程无疑加剧了医保工作人员的工作量，增加了不必要的工作人员1。医 保费用结算复杂、多变。医院信息管理系统不能利用现有信息应用计算机进行医保费用结 算，人工分账核算需要花费较长时间。住院患者往往出院数天后才能进行医药费的核算， 如果核算出现错误则需重新进行核算。即使是医保人员超长的工作时间依然无法满足医院 医保费用即时结算的需要，严重影响了医院的医保管理工作。医保患者的逐年只增不减的 趋势，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节。医院医保结算费用不及时的问题常 常引起患者及家属的不满难以达到医院信息化管理方面的要求阻碍了医保工作的顺利开展，
3、不但影响医院医保管理工作，而且影响医院形象。因此医院要加快医院信息化建设，提高 医院在医疗保险事业方面的结算信息化水平。 二、设计原则 医院针对结算信息平台的设计以建立科学规范的医疗保险结算体系为原则旨在实现 系统结算结果真实可靠；系统测算结果必须具有及时性高效性；系统测算的口径方法必须 一致；系统必须考虑到医院自身的发展带来的变化、医疗行为以及收费治疗结构以及人员 变动带来的影响2。针对以上结算信息平台所需要实现的目标医院相关部门研发了医保审 核、医保结算两大审核结算系统。 三、系统的功能模块 结算信息平台系统包括医疗保险审核模块、医疗保险结算模块、医疗保险借口模块 三部分。以下针对这三个模
4、块简要介绍。 1、医疗保险审核模块。医疗保险审核模块包含审核程序，剂型维护程序、比例维护 程序3。其中剂型维护程序用于维护相关部门向医保中心系统发送的项目以及药品。2、 医疗保险结算模块。医疗保险结算模块包含了市县不同地区的不同结算方式，以及相应的 字典维护模块、查询和报表模块4。3、医疗保险接口模块。医保接口模块主要包含患者 基本信息模块和系统信息上传模块。患者信息上传模块包含就诊患者发证医保费用时，在 当地医保办进行审核，审核通过后医保工作人员将患者的基本信息包括患者姓名、性别、 身高、身份证号、医保编号、医疗信息、住院、医疗费用、用药、主治医师、科室手术操 作员等信息上传。治疗期间要针对
5、医院医保政策的调整审核及结算模块进行算法调整5。 四、技术特点 第一、医保部门未使用结算信息平台与使用后对比呈现出显著地及时、高效和准确 的特点；第二、医院医保部门使用结算系统进行部门间数据交互，文件存储和平台的可靠 性更高，避免了文件的丢失，同时提高医保工作人员的工作效率，合理安排医保人员节省 医院的资金开支也节省了患者等待结算的时间。第三、医保结算系统与电子信息技术的结 合提高数据传输的安全性，保持了院内财务数据的一致性，规范了医院的医疗保险目录， 医院医疗保险结算的准确率得到大幅度提高。 五、结束语 医院在使用结算信息平台后实现了医院信息系统的和医保费用结算系统的有机结合， 共同加快医院的信息化建设步伐，促进医院医疗保险事业工作的高效、准确、及时的开展。 结算信息平台在医院医疗保险结算中的应用得到了广大医院和患者的好评，及提升了医院 的医保管理水平，提升了医院形象，又节省了患者的时间。结算信息平台已成为医院医疗 保险结算的必然趋势。
