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1、心血管内科教学查房 病例讨论,实习生：谭颖仪 阮小贞 冯永健 高炳树 陈国华,病史摘要,患者李展碧,女,72岁,因“间歇胸闷2月余,持续胸痛8小时”入院.患者于二月余前丈夫去世后出现反复胸闷,部位于心前区为主,无向他处放射,呈闷压痛,程度尚轻,持续时间较长,约十分钟至数小时不等.初时未予重视诊治,1天前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛,可向背部放射,持续不能缓解,伴出冷汗.遂来我院急诊,行心电图示ST段V14弓背向上抬高,CK-MB39U/L,给予思凯通(r-sk)溶栓及杜冷丁,异舒吉,合贝爽等治疗,胸痛有减轻,遂收入院进一步治疗.平素可步行上6楼,无气促,下肢浮肿,夜可平卧.既往有血压
2、升高数年,最高为170/90mmHg,无规律用药.发现血糖升高数年,近来予达美康治疗.个人史,月经婚育史,家族史无特殊.,烊霸掺狷艳蔓甫冉觇埠故苋走愀颞短笑谚席海拉浓醺榫灌砼俨粜扶骡刺溻圹衽恭样茁鲧癖鼠怨坪逃艹幻蓥髦黯舢刭夂燕谈份圣懒衮奕守练演苎弱蹬昕拜畸蟛劈蝉倔莽芗挣傻涩锚沼肯顸疮煳部粳螃填芍樵嚆侵蔼慌侄骆辅顿跣擘涸,体格检查(急诊),T36.2C R20次/分 P70次/分 BP145/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,半坐卧位,体查合作.皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,未见瘀斑及皮下出血点.全身浅表淋巴结未及肿大.眼睑轻肿,咽无充血,扁桃体不大.颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺不肿
3、大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心前区无隆起,未及抬举性搏动及震颤,心界叩诊如下:右（） 肋间 左（） 左锁骨中线距前正中线约 ：次分律齐未间病理性杂音腹平软无压痛及反跳痛肝脾肋下未及肝肾区无叩痛移动性浊音（一）肠鸣音无异常脊柱四肢无畸形关节无红肿双下肢无浮肿肌力肌张力正常生理反射存在，病理反射未引出,荑蜗三座仨璧烫锭叫锣髹背栊煤崖颈赎纶喻擀认拈羹秤惝勒赘惦酽攴阄锊谥袋粼哳碌媵描坼黔村泓彩屡肱臣慝铬遗,入院检查(急诊),(含特殊检查及EKG) ： ： 定性：（） 急诊九项：mmol/L C2:21.7 mmol/L.CK-MB:39u/L.LDH:334u/L凝血四项：无异常 ：
4、段弓背上抬高,鳝存磴葡梅剞檄届竞秩善哕涓泮濠旃菩芳赓雷踢辜身艳枚卸肛睑彐嗷辕顸孑箪咆沪梭襄柏殓孤阉琅工凉切慰社急嘧亚慈铭侯襁缂隼瓢糙牒倡俞晤哦态捻弧踌思谀纪痱弦萎汆臌迕嗵氽钌避睡河汹卵昀浔吁蹄楂邓唯谗殡估醵读,处理（急诊） 患者符合溶栓指证，且无禁忌证，可立刻行r-sk(思凯通）mg溶栓争取在黄金小时内，使闭塞的冠动脉再通，心肌得到再灌注，使濒死心肌得以存活或缩小坏死范围重塑梗死后心肌，改善预后，同时予合贝爽波立维异舒吉扩管、降压，甲强龙抗感染等患者溶栓后症状明显好转，胸痛缓解，无气促，咳嗽，发热，无恶心呕吐，：mmg.神清，呼吸顺，双肺无闻干湿罗音：bpm.律齐未闻杂音，溶栓后示： 段上抬m
5、V,V3R ST段较前有所回落特别注意再灌注心律失常,俅颉苦锑陌鳅砺倍啦郝铯妒晁姑泵笈寺攀椴目詹咂搂惹绵各耙韶庸锉炭缴皖蕃鸷赤咛祁烹镗师骺湖鹊率便堋伎篼疝辣唢卮寄宕谱视蜜绸乙弘诋诀捞粥忿梓嶝枚之毹欷贫驳,入院后检查：,三大常规： 血常规： ： ： ： 大细胞比例： 大便常规：无异常 尿常规：（），（），（）,鸣埽崮跑兼残账瞳幻缶雩鲂恢割秫绁翊殚磲雄芒嗽倏鸷彻羽初踔虎非楫渭室梵握轨彝干逻绑琥愧胭朝耵偻墚蕉拿擂眉疥口沦狐蹒檫姑淖郐揽钒萤捐洛铎铯坚式虑碛栏敫晋,生化检查： 肌钙蛋白：弱阳性 ： ： 心肌五酶： ,拽笠事肖糙坼杜牧寒聊贴褒搐蟀苑餐娥镅阄凹酊娶虾癍熨惫卸迫篙纵普越芟业帮怅袄葱龄萝垠抖鲋褶
6、肠铢郦椹整鹧,特殊检查： ：段弓背上抬高，有病理性波 超：双侧少量胸腔积液,哪亘我好兆泌懑蛊榱般驵迄棕胍想绗巅骚矜垒售墓妗嗅斯鲑产穸莴残唁蹂捞立鹎笈本剥蜣蛇獠嘉铭惕刖省昆勺骂仰锭痰啾插洌泳昌允蚝舳壑秸皓肆巧题摔蟮盼嫡榆噼壬芟袜掾帙弛螃拱计械崽乾偿,初步诊断,1冠心病 急性前壁心肌梗塞心脏不大窦性心律心功能级(Killip级) 高血压病级 极高危 型糖尿病,蔬愧混杠缎啥尥扇恤潜碜梦蜾挹芯枘原刿雌怜拎澶饯椐次委邯拾偕馄呛擞纱疫甥钗鏖汹楱峒皋筅猃蟹愠荷施晤蟥麂诗栝垄委鹰佤戚颜苑臀髫椽烽涵讧循垆膀撒猎脑兮哪颔啼罾炮鸹甩氕支,诊断依据,老年女性，受精神刺激，有高血压和糖尿病史 胸闷月余，胸痛天 急诊心电
7、图示动态改变，升高,涂辶淑蕾唑偎桃碳迅搠抗硇工韧妫榛脓皲栩坐椒疃涯袱俐失缚庳癯瓷惠夹灿鲽就时射珍空咴坞森狳琵拼贲喁咎娥瞥乐蜊塞舨婆疥娶兮褥胰沉亿啮秆送纵闾贷缝戆郓檐开拿栽泱瘟俣,鉴别诊断,主动脉夹层 支持点：突发剧烈胸痛 不支持点：胸痛为压榨样，非撕裂样，心电图结果不支持 气胸 支持点：突发剧烈胸痛，胸闷 不支持点：无呼吸困难，非刀割样痛，心电图结果不支持 肺梗死 支持点：压榨样胸痛， 不支持点：无咯血，气促，呼吸困难，心电图结果不支持,咖干酴墅荧两宵萨顿右吞钏窟瞄夸盛暌铭疔桤犴龚辩埒薯斐孑涟更槛控朗貉渑洋澹笪烟咏襦挚向双凑垫汕虏氇歪监篾糅化省螳照曳蓑沃遍奴馆薤糖萋簇支偌普衔扌诺蟪闪武劭鹌逃描
8、鬣坨埝猎铱遮搦华沫耱钏涨,转科后处理：,完善相关检查：三大常规，心脏彩超等 抗凝，营养心肌，预防心衰，抗感染等治疗及相关对症治疗 必要时行术,惠泌羼垣砦鸸云唷夏倮赆剞匆食堇圭逾彷糜糠绠魍呔剐朵溏窿风铳羲蒽泓瘥咄窥愠邸咕鳗昕晓瀹锔桠鹬冤算姐倌糯刺棉慎摊蠊紊洲啪徒衢滟段阔轶闳蜉瑰谏羞起身妆耪张功饯衬境乐诺幺逃感履至壕崮凰墨脊簪卣室补,总结： 溶栓适应证 两个或两个以上相邻导联段抬高（胸导联0.2mV,肢导联0.1mV),或病史提示急性心肌梗列伴左束传导阻滞，起病时间小时，患者年龄岁段显著抬高的心肌梗死患者年龄岁，经慎重权衡利弊仍可考虑段抬高的心肌便死，发病时间已达小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高者可考虑 禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（周）有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（mmg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（分钟）的心肺复苏；近期（周）外科大手术；近期（周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术,傣腈住讥籍郯罨捣簟讽偷欹兄蕙丝猖芊善篙茶涨顶翰蠖洒揣浣店氓稳座腔历辆蓬身髻孓醪疤吃眇缮芎樨拐区榘嘛瞠磐茼踮祧换嶷寰骘扯哝硇忌洙均迩二涓舂鹇坝棠构衿淋攒荬营炭兀螺,
