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1、H型高血压诊断与治疗,- 范 彬,中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长。因此，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。 高血压是脑卒中发病最主要的危险因素。,背 景,在中国高血压人群中发生脑卒中事件的比值分别为13.0，在日本的比值为5.0，而在其他欧美国家的比值均2.0 。这样的结果说明亚洲人群，特别是中国人群高血压和脑卒中关系更为密切。,背 景,已有的研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸、低叶酸现象。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶亚甲基四氢叶酸还原酶基因（677TT基因型）在中国人群中频率高于其
2、他国家人群。,背 景,由于高血压与高Hcy血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约3/4伴有高Hcy血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高Hcy血症（Hcy10 mol/L）。 我国高血压防治指南将Hcy10 mol/L作为高血压重要的危险分层因素，并建议在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy，检出高血压伴高Hcy的患者，以针对性治疗。,概 念,食物中的蛋白,代谢途径: （1）转硫化作用：Hcy在胱硫醚-合成酶的作用下以维生素B6为辅助因子转化为胱硫醚，再进一步转变为半胱氨酸，最终随尿降解排出体外；（2）甲基化作用：Hcy再甲基化重新生
3、成蛋氨酸，此步反应经甲基四氢叶酸转移酶和亚甲基四氢叶酸还原酶催化，以叶酸和维生素B12为辅酶完成。,Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。 无论是叶酸缺乏，还是亚甲基四氢叶酸还原酶活性降低均会导致Hcy水平升高。,1. 内皮毒素作用：可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压更容易受损，并破坏血管壁弹力层和胶原纤维。 2. 刺激血管、心肌平滑肌细胞增生：可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。 3. 促使脂肪、糖、蛋白代谢紊乱：可促使脂质沉积于动脉壁，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。 4. 血栓、动脉粥样化形成：可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子，血小板内前列腺
4、素合成增加，从而促进血小板的粘附和聚集。 5. 干扰谷胱甘肽合成：谷胱甘肽是一种高氧化剂能防止很多细胞成分氧化的相互作用，对血管形成保护。,高同型半胱氨酸病理生理学,Hcy与高血压,HHcy,H2S,氧化应激,ACE,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素受体,血管收缩,高血压,纤维化,胶原蛋白,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素作用于血管紧张素 型受体，从而导致血压升高及血管增生等一系列病理过程,一项在中国6个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压
5、患者中H型高血压的比例高达75.0%。 与之类似，中国脑卒中一级预防研究基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。,流行病学,Hcy升高对心脑血管的影响国外荟萃分析的结果提示血Hcy与脑卒中及冠心病的发病风险显著相关。,在中国6个中心进行的一项病例对照研究，共纳入1823例脑卒中患者和1832名受试者作为对照，结果表明高Hcy人群脑卒中风险增加了87%；进一步（中位数为4.5年）的随访研究证实，高Hcy患者脑卒中复发率增加31%，全因死亡率升高47%。,Hcy升高对心脑血管的影响,中国人民解放军总医院对我国19932008年期间高血压患者共计17 682例的调查表明，Hcy水
6、平升高是我国人群除年龄、血压水平外脑卒中发生的独立相关因素。,Hcy升高对心脑血管的影响,美国数据显示，高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。 中国人群高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险增加11.7倍。 在中国汉族人群中，TT基因型患者脑卒中风险增加了55%。,高血压与高Hcy的协同作用对心脑血管的影响,2007年的荟萃分析结果显示，补充叶酸可以使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响补充叶酸的疗效：干预时间超过36个月、Hcy降低20%，以及在非谷物叶酸强化人群中，补充叶酸可以显著降低脑卒中发病风险。 2012年一项纳入更多研究的荟萃分析也表明，补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。,治 疗,CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。 对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。,治 疗,谢谢,
