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1、腹腔镜在泌尿外科中的应用,北京大学泌尿外科研究所 周 利 群,1978,腹腔镜发展史(1),1901 KELLING reported first laparoscopy in a dog 1910 JACOBAEUS reported first laparoscopy in man 1911 JACOBAEUS reported first series of 115 laparoscopies in man. 1938 VERESS introduced spring loaded needle 1958 ZOECKLER reported 1000 cases with 0.3% mo
2、rtality 1964 KURT SEMM introduced Automatic Insufflation Device,腹腔镜发展史(2),1980 SEMM reported wide range of gynaecological operations SEMM described intra and extra corporeal knot tying techniques. 1987 MOURET described first laparoscopic cholecystectomy,腹腔镜发展史(3),1976 CORTESI identified undescended
3、testes 1979 WICKHAM Ureterolithotomy 1991 SCHUESSLER Staging pelvic lympha-denectomy for prostate cancer 1991 CLAYMAN Simple nephrectomy 1991 CLAYMAN Radical Nephrectomy,腹腔镜发展史(4),1991 SCHEUSSLER Bladder neck suspension 1991 DONOVAN Varicocele ligation 1991 WINFIELD Renal Cyst exploration 1992 WATER
4、HOUSE Retroperitoneal lymphadenectomy for testicular cancer 1992 KAVOUSSI Ureterolysis,腹腔镜发展史(5),1992 KOZMINSKI Laparoscopic ileal conduit 1992 SCHUESSLER Laparoscopic radical prostatectomy 1992 WINFIELD Partial nephrectomy 1992 LOWE Segmental Cystectomy 1992 DAS Bladder diverticulectomy 1992 JORDAN
5、 Complete management of undescended testicle,腹腔镜发展史(6),1992 PARRA Simple cystectomy for retained bladder 1993 TOWNELL Vaginal retrieval of malignant kidney 1994 TOWNELL Radical cystectomy and prostato-urethrectomy with ileal conduit 2000 Series on trans and retro peritoneal laparoscopic pyeloplasty
6、by several authors 2000 VALLANCIEN Large series of laparoscopic radical prostatectomies,腹腔镜手术的优点,损伤小：切口小、出血少。 手术效果肯定，可达开放手术效果。 术后合并症少。 恢复快，住院时间短。微创外科的重要组成部分,腹腔镜手术的缺点,器械较贵。 需要全麻。 技术精细，经验要求高。 手术时间较长。 有并发症时需改为开放手术,腹腔镜泌尿外科手术的适应症,肾囊肿去顶术 静锁静脉高位结扎术 腹腔内隐皋探查术 盆腔淋巴结活检术 肾上腺肿瘤切除术 肾切除术 肾癌根治术 输尿管切开取石术,肾盂输尿管癌肾输尿管全
7、长切除术 腹膜后淋巴结清扫术 根治性前列腺切除术 膀胱颈悬吊术 肾盂成型术 根治性膀胱全切及回肠膀胱术,腹腔镜泌尿外科手术的禁忌症,绝对禁忌症： 严重心肺疾患不能耐受全麻 未纠正的凝血功能障碍 没有控制的感染性疾病 腹部广泛粘连,相对禁忌症： 腹部手术史 过度肥胖者 慢性阻塞性肺部疾患者，难以代偿高碳酸血症,腹腔镜的路径及产生操作 空间的方法,路径：腹腔、腹膜后及腹膜外耻骨后 开放穿刺方法：适于有手术史者 无气腹腹腔镜：特制牵拉扇片将腹壁提起 经腹膜后路径：一般水、气囊扩张引入第一个套管针后，以镜身扩张 经腹膜外耻骨后路经：前列腺癌根治术,腹腔镜的并发症,腹膜外 充气和皮下气肿 肠损伤：气腹针
8、及套管穿刺 血管损伤：气腹针、套管穿刺及操作 肺气体栓塞 膀胱损伤,腹腔镜手术的生理影响(1),两方面 ：气腹和所用气体 气腹： 使膈肌抬高，胸腔压力增高，造成限制性通气障碍，回心血流量减少。 压迫肾实质致肾脏血流量减少。,腹腔镜手术的生理影响(2),所用气体：常为CO2，易溶于血，不燃烧，不助燃. CO2可在血中转换为碳酸，致高碳酸血症和酸中毒 CO2可在腹膜表面转化为碳酸，可致术后腹痛、胸痛及背部痛。,腹膜后镜手术腹膜后腔的建立,体位：健侧侧卧位，垫高腰部。 第一穿刺点：髂嵴上缘2cm与腋中线交点 操作：切口约1cm，置入气腹针入腹膜后间隙，达Gerota筋膜内，充气压力至14cmH2O后
9、，置入第一个10mm/11mm套管针。 引入腹腔镜，以腹腔镜镜身直接做左右往复运动，行简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜后腔隙。,腹膜后腔的建立,建立腹膜后腔时应注意,第一根套管针穿刺一定要进入后腹膜间隙，避免进入腹腔或肌肉组织内。 随后的套管穿刺要在腹膜后镜的引导下进行。 用腹腔镜本身进行分离时要注意鉴别血管及辨明方向。,腹膜后镜肾上腺切除术,由于微创外科技术的发展，腹腔镜手术已经能够安全、迅速地切除肾上腺及其肿瘤。 对于没有周围血管及脏器侵犯的肾上腺肿瘤，是首选的金标准治疗方法。,手术适应症,肿瘤大小：不是是否采用腹腔镜手术的绝对指标。 适应症：无功能肾上腺腺瘤、皮质醇症、原发性醛固酮增多
10、症、嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质囊肿等。,术前准备(1),常规术前准备。 B超和CT等检查以了解肾上腺肿瘤的位置、数量和大小。 术前做血肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等检查，了解肾上腺肿瘤有无功能，并行定性诊断。,术前准备(2),嗜铬细胞瘤：-阻滞剂2周以上，部分患者应辅以-阻滞剂控制血压和心律失常。 无功能肿瘤：也需用-阻滞剂准备至少1周以上，以免患者有暂时处于嗜铬细胞瘤无症状期的可能。 原醛：术前23周服用安体舒通，并予补钾使血钾水平恢复正常。 皮质醇症：术中术后补充激素,手术步骤 (1),体位：侧卧位 腹膜后腔的建立： 第2、3穿刺点：肋缘下与腋前线及腋后线的交点，于腹腔镜监视下进
11、行穿刺,手术步骤 (2),引入分离钳及超声刀，沿背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。 剪开此处肾周脂肪囊，若肿瘤较大，多数于此时即可发现肿瘤。 对于较小的肿瘤，需进一步游离显露肾脏上级内上方。,手术步骤 (3),钝锐结合游离肿瘤，遇血管分别以钛夹夹闭后予以切断，完整切除肿瘤。 尽量保留正常的肾上腺组织。 放入标本袋，将肿瘤置入袋中取出。 肿瘤较大时可适当将一穿刺切口扩大后取出。,手术步骤 (4),仔细止血，冲洗创面，于其中一套管针内留置伤口引流管。 将腹膜后腔内CO2气体排净，拔除套管针，缝合伤口。 麻醉恢复后患者可以正常进食，一般术后第一天即可拔除引流管并下床活动。,腹膜后镜肾癌根治术,适
12、应症 肿瘤大小不是决定是否可行腹腔镜手术的决定因素。 只要肿瘤无瘤栓、未侵犯下腔静脉等大血管，均可考虑行腹腔镜手术。 本所做的最大肿瘤直径达8.5cm，这主要取决于术者的技术与熟练程度。,术前准备,常规术前准备。 做胸片、骨扫描和腹部计算机断层（CT）除外转移。 术前留置导尿管。 手术采用全身麻醉。,手术步骤(1),侧卧位，建立腹膜后腔，2，3穿刺点。 以分离钳及超声刀进一步扩大腹膜后间隙，沿背侧肾周脂肪囊外进行分离，直达肾上极。 依次分离显露肾上极、腹侧、下极、肾动静脉及输尿管上段。 肿瘤若位于肾上极，需将患侧肾上腺同时切除；若肿瘤位于肾中下极，可保留。,Isolation of Kidne
13、y,手术步骤(2),充分游离显露肾脏动脉及静脉2-3cm，以35mm Endo-GIA或-cut分别切断肾动脉和静脉。 挑起输尿管上段，肾脏侧上钛夹1枚，输尿管残端侧上钛夹2枚，切断输尿管。 进一步游离切断肾周残余连接的组织，完全切除肾脏。,Isolation and Cutdown of Renal Artery with Endo-Cut,Isolation and Cutdown of Renal Vein with Endo-GIA,Isolation and Cutdown of Ureter,Complete Seperarion of Kidney,手术步骤(3),标本的取出：若
14、将肿瘤连同整个肾脏绞碎，有造成伤口种植的可能，且术后肿瘤病理标本不易分辨。 目前国际上多采用延长切口完整取出肾脏。,手术步骤(4),可将2个小切口连接起来，达78cm，完整取出手术标本。 冲洗伤口，止血无误，留置伤口引流管后缝合各切口。 一般术后第一天即可拔除引流管并下床活动。,RCC Specimen,注意事项,处理肾蒂血管时一定要可靠，应充分游离显露后再上Endo-GIA或Endo-cut，避免夹闭不全或不确实致大出血。 注意观察发现并处理异位血管，分离时不宜过度暴力。 由于肾周血管较丰富，要认真止血，否则影响视野，造成操作困难。,腹膜后镜肾输尿管全长切除术,适应症：肾盂癌及输尿管癌。 术
15、前准备：常规术前准备，胸片除外肺转移，B超、CT明确临床分期。 IVP了解患侧病变部位及肾功能情况，必要时可行核磁水呈像检查。 术前留置导尿管，手术采用全身麻醉。,手术步骤(1),切除患侧肾脏的过程与肾癌根治术相同。 切除患肾后，继续向下游离显露患侧输尿管，达骨盆入口处。 于其中一切口留置引流管后，缝合各小切口。,手术步骤(2),患者改截石位，重新消毒铺巾。 取下腹斜切口长约7 8cm，入侧后腹膜腔，取出切除的肾脏，继续向下游离输尿管达膀胱壁。 由尿道置入电切镜，环行切割患侧输尿管口周围约2 cm范围内膀胱壁，即袖状切除。,手术步骤(3),由右下腹切口取出切除的输尿管下段及袖状膀胱壁。 缝合膀胱壁切口，伤口留置引流管后缝合切口。 尿道内留置F22 Foley三腔尿管，必要时可予冲洗。,
