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1、第二节,肾脏疾病的生物化学实验室检查,肾脏疾病常见的临床表现为排尿异常、物质代谢紊乱、泌尿系的疼痛、尿路刺激征、肾性水肿和高血压。排尿异常包括尿量异常、蛋白尿、血尿、管型尿、菌尿、脓尿等。肾脏疾病的临床实验室检查项目包括：尿液检查(一般性状检查、生物化学检查、尿沉渣显微镜检查、尿液细菌学检查)、肾功能检查(肾脏泌尿功能检查和肾脏内分泌功能检查)、尿蛋白和尿酶检查、肾脏免疫学检查等。这些检查项目中，部分内容在临床检验基础学和临床免疫学中介绍，本节重点介绍临床生物化学实验室检查如肾功能检查、尿蛋白和尿酶检查等。,一、肾脏功能的生物化学检测,肾清除试验 肾小球滤过功能检测 肾血流量测定 肾小管和集合
2、管功能检测 肾功能试验方法的选择,(一)肾清除试验当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或肾小管处理而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除或廓清。衡量肾脏清除能力的指标为肾清除率，其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。测定方法称肾清除试验(renalclearancetest，C)或肾廓清试验，是测定肾单位功能最基本的方法之一。,1. 肾清除率 (1)肾清除率：肾清除率表示肾脏在单位时间内(min)将多少量(m1)血浆中的某物质全部清除而由尿排出。以公式表示如下：Cx=某物质单位时间从尿中排出总量某物质在血浆中的浓度=(Ux*V)Px 式中：Cx为某物质清除率(ml
3、min)、V为每分钟尿量(mlmin)、Ux为尿中该物质的浓度 (mmolL)、 Px为血浆(清)中该物质的浓度(mmoIL),(2)标准化：由于此公式计算得到的清除值是被测者个体的结果，而个体大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差异，以标准体表面积(A)1.73m2(国人为1.61m2将结果标准化。 标准化的清除值：Cx=(Ux*V)Px*(1.73A) A值计算：logA(m2)=0.425log体重kg+0.725log身高cm-2.144,2肾清除试验应用 肾清除试验是反映肾功能最直接、最敏感的试验。利用不同物质的清除率可分别测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌作用、肾血流量
4、等。,(二)肾小球滤过功能检测 肾小球功能检测包括肾小球滤过功能检测和肾小球屏障功能检查，本节主要讨论肾小球滤过功能的检测。肾小球屏障功能检查见尿蛋白和尿酶检查部分。,1肾小球滤过率测定 GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接映。应用于GFR测定的物质有菊粉、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51Cr-EDTA等，在这些物质中菊粉最为适合(有人认为三碘异苯二酰胺更为理想)，为目前测定GFR的“金标准”。其清除率(125mlmin)可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。,(1)内生肌酐清除率(Ccr)测定：肌酐为肌肉中磷
5、酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以1mgmin速度将肌酐排入血中，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并根据每分钟尿量就可按下式计算出内生肌酐清除率。Ccr：(Ucr*V)Pcr 参考值：根据体表面积标准化后为80-120mlmin1.73m2。,临床意义：评估肾小球滤过功能。Ccr80mlmin时，提示肾功能有损伤。Ccr50-80mlmin为肾功能不全代偿期，Ccr2550mlmin为肾功能不全失代偿期，Ccr7.0mmolL)，肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期，尿素中度增高(17.9-2
6、1.4mmolL)，肌酐也中度增高(442.0umolL)；尿毒症时尿素21.4mmolL，肌酐可达1.8mmolL，为尿毒症诊断指标之一。,血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解实际状况影响，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓度增高。此外血容量不足，除影响尿素从肾小球滤过，还可因促进抗利尿激素分泌，增加原尿中尿素重吸收，显著升高血尿素。故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。,3血清尿酸测定 尿酸是嘌呤类的终末代谢产物，血清尿酸(SUA)主要从肾脏排出，肾功能减退时SUA增高。尿酸可由肾小球滤
7、过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量的8。在严重衰竭时可有部分尿酸从肾小管排泌，慢性尿毒症时SUA的增高程度不明显。各种原因所致尿酸生成异常增多，如原发性或继发性痛风者，SUA可显著升高。,4血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定 半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatin)可分为A、B、C等几种。其中cystatinC(cys C)又称胱抑素，属非糖基化的碱性蛋白质，分子量约13kD，是超家族成员之一，机体内几乎所有的有核细胞均能产，产生率多处在相对衡定状态。cys C完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mgL。,在血清或血浆中较为稳
8、定，待测血标本低温储存数星期乃至数个月亦不降解，血浓度检测的重复性良好，变异系数3，且血清中胆红素、血红蛋白和甘油三脂等物质均对测定无干扰作用，因此适用于在临床上常规应用。,临床意义：血cysC是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质，其浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，敏感性高于血肌酐。,5氨甲酰血红蛋白测定 血液中的尿素较易进入红细胞内而被分解成铵(NH4)和氰酸盐(cyanate)，Hb在氰酸盐的作用下可形成氨甲酰血红蛋白(carbamylated hemoglobulin，CarHb)。此反应为不可逆
9、反应，因此随着CarHb在红细胞内不断形成而浓度逐渐增高。血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4星期左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。,6中分子物质测定 中分子物质是指血清中分子量在2003000的物质，是引起尿毒症患者诸多并发症的主要毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺类等。测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。,(三)肾血流量测定肾血流量(RBF)或肾血
10、浆流量(RPF)是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。可用对氨基马尿酸(PAH)或碘锐特肾清除试验进行测定，但多使用PAH。PAH主要由近端小管排泌排出。当血浆中PAH浓度很低(40mmolL，FeNa1。而肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，但血容量不足，钠滤过量减少，且肾小管最大限度地重吸收钠，以维持血容量，故尿钠浓度20mmolI，FeNa25，120min55临床意义：120min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；50-40为轻度损害，3925为中度损害，2410为重度损害， 10为严重损害。,(2)对氨基马尿酸最大排泄率试验：对氨基马尿酸最大排泄率(TmPAH)，可较好地代表肾小管排泌
11、功能，但该法操作麻烦，不适用于常规开展，仅用于研究性质的试验中。静脉滴定PAH，使血中浓度逐步达到600mgL，肾脏清除PAH能力达到最大限度。计算：TmPAH=尿PAH总量肾小球滤液PAH总量=UPAHVPPAHCin参考值：成人6090mgmin临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。,3肾小管和集合管水、电解质调节功能检查(1)尿比重与尿渗量测定：尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质等分子量较大的微粒均可使尿比重显著增高；而尿渗量则反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关，因而测定尿渗量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力。,
