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1、急性消化道出血的接诊处理与病情评估,安徽医科大学第一附属医院消化内科 洪汝涛,临床病例,现病史 患者，女，74岁，淮南市人。因腹胀1月，呕咖啡色样液体1天入院。 今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝硬化腹水”，治疗好转出院， 2012.04.26晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色样液体，偏红，量约1000ml左右，伴有明显头晕、心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色样液体3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。,临床病例,入院体检 BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双
2、肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。 入院诊断 肝硬化失代偿期并上消化道出血,临床病例,住院经过 患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量不足表现，考虑已无活动性大出血。 但患者此次入院前出血量大，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大 ，建议患者行内镜下治疗，预防再次出血，但患者签字拒绝。,临床病例,住院经过 入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第3天再次出现间断性黑便，第4天呕鲜红色血100ml,给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。 患者入
3、院后第5天上午，突然呕出鲜血约700ml左右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即给予输血、三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。,临床病例,内镜所见 内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉，表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。 后在我科继续住院10余天后出院,临床病例,临床病例,临床病例,本病例提出的问题 入院时生命状态评估 失血量评估 初步处
4、理 紧急处理后的全面病情评估与处理 会诊、监护 病因评估 病情严重程度评估 是否存在活动性出血评估 出血预后评估 是否内镜治疗,接诊时的高危病情评估与处理,意识判断 意识障碍表明失血严重 意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积性肺炎 昏迷患者应对呼吸道采取保护措施 意识障碍判断 Glasgow评分：眼球运动 、肢体反应 、语言反应,接诊时的高危病情评估与处理,气道、呼吸状态评估 气道评估（airway A）：气道是否通畅，是否阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。 呼吸评估（Breathing，B）：呼吸频率、呼吸节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）
5、等。必要时实施人工通气支持。,接诊时的高危病情评估与处理,血流动力学状态评估（circulation，C）脉搏、血压 ，借以估计失血量 失血量的临床评估（休克指数=心率/血压）,紧急处置,吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路（I）：“OMI”处理。 心电图、血压、血氧饱和度持续监测 、记录每小时尿量 静脉通路 ：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿刺置管 呼吸道管理：避免呕血误吸,紧急处置,液体复苏 液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品 出血量不大 平衡液、5葡萄糖盐水、生理盐水，改善血液浓缩、血液粘稠 大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、全血 液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失
6、去1ml血液补充3ml晶体或胶体,紧急处置,液体复苏 输血 收缩压90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度30 mmHg 血红蛋白70 g/L，血细胞比容25% 心率增快 120 次/min 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态,紧急处置 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐),紧急处置,液体复苏 限制性液体复苏与液体控制 门脉高压食管静脉曲张破裂出血 血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继续或再出血 避免仅用生理盐水扩容 酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板 高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量,紧急处置,液体复苏 血容量充足的判定及输血目标 收
7、缩压90-120mmHg 脉搏100次/min 尿量40ml/h 血Na140mmol/L 神智清楚或好转 无明显脱水貌 大量失血输血后达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25%-30%,紧急处置,血管活性药物的使用 积极补液血压仍然不能提升到正常水平 常用多巴胺，以改善重要脏器的血液灌注 不可单纯以此提高血压,紧急处置,初始药物治疗：初步判定病因，经验性用药 肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血 垂体后叶素（或加硝酸甘油）；特利加压素 ；生长抑素或奥曲肽 非静脉曲张性出血 质子泵抑制剂 ，推荐大剂量PPIs治疗，80mg 立即静脉推注，后以8mg/h输注达72小时 生长抑素 ，不常规使用,紧急处理后
8、的全面病情评估与处理 会诊和监护,外科会诊 进行性活动性出血、大量出血、反复出血，明显腹痛的出血、提示急腹症 心内科会诊 胸痛、既往严重冠心病病史、血流动力学不稳定、怀疑心肌梗死或严重的心律失常的病人 严重出血征象的病人，如休克或连续不断呕血、或严重合并症的病人进入ICU治疗,紧急处理后的全面病情评估与处理,急性上消化道出血患者的监护级别与内镜检查时机,急性UGIB,最初的病情评估： 病史、体检及 最初的实验室检查,多种不利的预后因素,老年病人或有少数 不利的预后因素,病情稳定的病人 很少不利预后因素,入住ICU 静脉输液、输血 静脉PPI,监护病房 静脉输液，输血？ 静脉PPI,普通病房 静
9、脉输液 静脉PPI,急诊内镜 （12h）,早期内镜 （24h）,常规内镜,紧急处理后的全面病情评估与处理 病因评估,病史询问要点 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 呕血 、黑便 、血便、药物使用、生活习惯 、并发症 、伴发疾病,紧急处理后的全面病情评估与处理 由病史提供的急性UGIB病因线索,紧急处理后的全面病情评估与处理 病因评估,体格检查要点 全面查体，重点注意下列情况 心率、血压、末梢循环、意识状态 腹部查体 慢性肝病或门脉高压的体征 直肠指诊 左锁骨上淋巴结是否肿大 皮肤粘膜出血点、色素沉着,紧急处理后的全面病情评估与处理 病因评估,实验室和影像学检
10、查 血常规 白细胞计数可升高，但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，白细胞计数可不高 红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容需一定时间方能为细胞外液所平衡（2472小时），不能及时反映出血情况 粪便隐血试验 免疫法对下消化道出血可能具有相对特异性,紧急处理后的全面病情评估与处理 病因评估,实验室和影像学检查 肾脏功能和电解质 可有肠源性氮质血症，休克时间过长或原有肾脏病变可发生肾功能衰竭 凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素 血型：即使病情稳定也应当测定血型，以备应急时需要 心电图 、胸片 、腹部超声,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估 大量出血 急性循环衰竭 ，出血量在100
11、0ml以上或血容量减少20%以上 显性出血 呕血或黑便，不伴循环衰竭 隐性出血 粪隐血试验阳性,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估 一般状况 失血量400ml，可无症状；400ml以上，头晕、心慌等；晕厥、尿少失血在1200 ml以上；晕厥、无尿失血在2000 ml以上脉搏 脉搏100120次以上，失血估计为8001600ml ，病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，表示失血量大 血压 估计失血量的可靠指标，急性失血8001600ml时，收缩压可降至7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时，收缩压可降至5070mmHg,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估 血
12、象 血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度 出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200ml以上。 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无明显变化 尿素氮 如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上,紧急处理后的全面病情评估与处理,是否存在活动性出血评估 出血停止：呕血停止，症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h），提示出血停止 活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明
13、显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,出血预后评估,上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的主要因素有 年龄60岁患者 有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血液或肛门指检有鲜红色血液 特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡面上有血痂提示再出血的风险较大。 Mallory-Weiss综合征、食管炎、胃炎、基底为
14、白色且清洁的溃疡再出血的可能性较小,出血预后评估 急性上消化道出血Rockall危险性评分,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,出血预后评估 急性上消化道出血患者的Blatchfordz危险性评分,积分6分为中高危，6分为低危,出血预后评估 内镜检查后的风险评估,出血性消化性溃疡的 Forrest 分级,出血预后评估,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级， Forrest I a (喷射样出血)、Forrest l b(活动性渗血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝块附着)、Forrest 11 c (黑色基底)、Forrest (基底洁净)，推
15、荐对Forrest分级I a一b的出血病变行内镜下止血治疗,出血预后评估,对于下消化道出血，下列因素是严重出血的独立相关因素 在评估的最初4小时，有通过直肠的活动性出血 生命体征不稳定，包括心动过速、低血压 晕厥 腹部检查无触痛 阿司匹林的应用 两种或两种以上的合并症,急诊内镜检查与治疗决定下一步治疗方案,上消化道出血内镜治疗的指征是 食管胃底曲张静脉出血 有近期出血迹象的溃疡患者 主要治疗方法 套扎和硬化治疗 局部注射治疗：局部注射1：10000肾上腺素溶液 热治疗：使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血 止血夹,急诊内镜检查与治疗套扎,急诊内镜检查与治疗胃底组织胶注射,急诊内镜检查与治疗止血夹,急诊内镜检查与治疗止血夹,Dieulafoy溃疡并出血,急诊内镜检查与治疗注射肾上腺素,急诊内镜检查与治疗热探头,可视血管，热探头治疗,外科治疗指征,主要手术适应证 虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压 内镜未发现出血部位 稳定后再出血（二次内镜未能控制） 持续慢性出血需每日输全血3个单位 主动脉肠管瘘出血,THANK YOU,
