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1、常见心律失常的识别及处理,概述,猝死是医学面临的最严峻挑战猝死占总死亡的15%20%，严重 威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,1 National Vital Statistics Report,Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,概述,心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手，美国每年猝死
2、人数近35万，平均存活率仅5,概述,12其他心脏病,88心律失常,心性猝死的原因,17%缓慢性 心律失常,83%恶性室性 心律失常,心律失常性猝死,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,学习临床常见心律失常,目 录,概述 心律失常的分类 常见心律失常的识别 抗心律失常药物的应用 心律失常的护理,概 述,2018/10/10,9,概 述,窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。 窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。 房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。 左束支后分支细长，分支晚； 两侧束支于心内
3、膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。,心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。,工作细胞:心房肌、心室肌细胞。自律细胞：窦房结、房室结、房室束细胞。,心肌 细胞,正常心肌电生理,2018/10/10,13,正常心电图的形成,P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。 P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。 QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。 S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。 T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。
4、 U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,心律失常的概念,心律失常的分类,按其发生原理可分为： 冲动形成异常 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律 冲动传导异常 激动起源异常和激动传导异常同时存在,心律失常的分类,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动 心室颤动,室内传导阻滞,心房扑动 心房颤动,常见心律失常的识别,心电图是诊断心律失常最重要的无创检查技术,常见心律失常的识别,右上肢（红）
5、左上肢（黄） 左下肢（绿） 右下肢（黑）,肢体导联,常见心律失常的识别,胸部导联V1：红色胸骨右缘第四肋间 V2：黄色-胸骨左缘第四肋间 V3：绿色-位于V2与V4连线中点 V4：褐色-左锁骨中线第五肋间 V5：黑色-左腋前线第五肋间与V4 平行 V6：紫色-左腋中线第五肋间，与V4、V5平行,常见心律失常的识别,右胸导联 V3R：右侧V3相对的位置 V4R：右侧V4相对的位置 V5R：右侧V5相对的位置,常见心律失常的识别,后壁导联 V7：左腋后线第五肋间，与V6平行 V8：左肩胛线第五肋间，与V6、V7 平行 V9：脊柱左边旁开一指，第五肋间 与V7、V8平行,正常心电图,窦性心律（sin
6、us rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律,窦性心律失常,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。如窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏,窦性心律失常,期前收缩,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，
7、即称之。,三联律,房性早搏,房性早搏,ECG特点：（一）房性早搏：异位起搏点在心房 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别； 2、P R间期0.12S； 3、P波后的QRS波多正常； 4、P后代偿间歇多不完全（即P波前后的P-P间期之和2个窦性PP间期）,2018/10/10,30,房性早搏伴室内差异性传导,2018/10/10,31,室性早搏,心电图诊断 宽大畸形QRS波无相关P波，继发STT改变。 代偿间期完全 心电图类型 二联律、三联律 成对、短阵室速 单形型，多形型,室性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波
8、 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,交界性早搏,ECG特点：（三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织 1、提前出现的QRS波群形态同窦性（但有差异传导时可宽大） 2、逆行P波（aVR直立、aVF倒置），可出现于QRS波前、后或埋于其中,且P-R间期0.12S或R-P间期0.20S 3、有完全代偿间期（即早搏前后的R-R间期等于2倍窦性R-R间期）,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成（发作时心率常达160220次/分）,病因 1、室上速：常见于无器质性；也可见于风心病、冠心病、甲亢、洋地黄中毒等，大
9、多数由折返机制引起 。 2、室速：多见于器质性，最常见为急性心梗，也见于心肌病、心肌炎风心病、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术等亦可出现。,2018/10/10,39,阵发性室上性心动过速,心电图诊断 HR150250bpm，节律规则 QRS形态大多正常 P波逆行性，常在QRS之内或终末部,阵发性室上性心动过速,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150250次/分,心电图特点心
10、率150250次/分，心律规则房性P波，频率多在160250次/分，节律规整；P波可重叠于前一心动 周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行P波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。 QRS波形态及时限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽） 起止突然，通常由一个期前收缩触发； 暂时性ST段压低和T波倒置,腺苷,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,同步直流电复律,射频消融术,首选维拉帕米,阵发性室上性心动过速,2018/10/10,43,预激综合征,典型预激的心电图： P-R150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短
11、绌,危害性诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一）导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞重要器官血供不足,房 颤,房颤处理要点,慢性,病因治疗,持续性,药物控制心率后,药物复律（奎尼丁、胺碘酮）,同步直流电复律,心房颤动,受体阻滞剂,永久性,抗凝 (华法林）,药物控制心室率,洋地黄,维拉帕米,阵发性，时间短，无症状,常自行终止 不需治疗,室扑 室颤,室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。,室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死
12、（也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常）,室 颤,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,临床表现：一旦发生，立即阿-斯发作表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大相当于心室停搏 体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,室 颤,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、
13、希氏束、束支等,按其阻滞程度分三度： 度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传） 度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）,度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,房室传导阻滞（AVB）,ECG特点： P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞（AVB）,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落 包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短 最常见的房室传导比例为32或54,房室传导阻滞（ AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,
