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1、1,专题4 ADHD儿童 不是我不乖,2,引言,“也许您认识我的孩子. 他就是那个总是说话不假思索, 脱口而出的孩子. 他就是那个总是忘东忘西的孩子. 他就是那个像是裤子藏了只小蚂蚁, 老是动个不停的孩子。”,出自美国一位母亲 Mary Fowler. “Maybe You Know My Kid.”,3,本章概要,概述 临床特点 诊断标准 病因学 矫治策略,4,1.命名及由来 1854年，德国Hoffmann医生描述 不安分的菲利：“没有一刻安宁，左晃晃、右摆摆、前摇摇、后挪挪，终于，/椅子翘起了,/他尖叫着,/拉住桌布，/于是，杯子，碟子，刀子，叉子/一切的一切，都翻到在地上” 轻微脑损伤
2、综合征（MBD，1949） 多动症状（WHO ，19691989） 注意缺陷多动障碍（ADHD,DSMR,1987）,一、概述,5,2.定义ADHD，即注意缺陷多动障碍，指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的儿童青少年期行为障碍。,一、概述,8,4.ADHD引起的困扰 成人监狱 : 25% ADHD ADHD 开车族的问题: 无照驾驶多 车祸为一般人的两倍 违规事件为一般人的三倍 ADHD 读书族: 25%重读/留级 ADHD上班族 : 工作稳定度差 ADHD青少年: 压力大 自尊低 引自台湾数据,一、概述,9,儿童多动症影响,人格障碍,低自尊、低成就,情绪障碍,学习困难,同伴关系或社会关系
3、不良,物质滥用 （酒、毒品）,10,注意缺陷多动冲动性行为其它特征,二、临床特点,11,案例：亮亮怎么了？,12,上课不专心听讲，注意持续时间短（510分钟），常东张西望或发呆； 学习易分心，听见任何声音都要去张望； 作业拖拉，边做边玩，作业脏乱，常少做或做错； 不注意细节，易出现粗心大意的错误；,1.注意力不足症状,13,丢失或特别不爱惜东西； 难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动； 做事不持久，有头无尾； 与人说话时，心不在焉，似听非听； 在日常活动中丢三拉四，需人提醒。,1.注意力不足症状,14,注意缺陷（小结）,持续注意的缺陷。临床测验：连续操作测验（CPT),二、临床特点,15,
4、CPT测验,任务：刺激在电脑上连续呈现，要求儿童只在某个字母紧跟在另外一个字母后时按键，如A-Z。 O表示遗漏错误（注意分散） C指执行错误（冲动）,A A C Z A A Z A A B Z A A Z C O C 0,16,在座位上无法安静坐着，在座位上扭来扭去； 教室中离席，坐不住 话多，好插话、接嘴； 无法从事安静的活动或游戏； 难以遵守集体活动的秩序和纪律，不能等待；,2.过动/冲动症状,17,干扰他人活动； 容易兴奋和冲动，有过火行为； 不适当的场合奔跑或登高攀爬，好冒险，易出事故。 好与同伴打斗，易于同伴发生纠纷，不受同伴欢迎。,2.过动/冲动症状,18,多动冲动（小结）,多动：
5、“机动快速的球”冲动：“无法拉住他们迅速反应的缰绳”临床测查：Stop Task,二、临床特点,19,Stop Task,测量儿童抑制反应的时间。 行动实验 电脑上出现字母X或 O时，按相应的按钮。 停止实验 实验进行的某些时刻，当有某个声音响起，则要求停止反应（抑制行为），占总实验时间的1/4。 结果 ADHD儿童在停止实验中抑制行为面临较多的困难。Shachar et al.,1993,20,3.其它临床特征,认知缺陷：执行功能（EF）；智力的缺陷主要在于如何在日常生活情境中运用智力。 言语能力缺陷：话题散漫，较少代词和连词，说话内容联系不明确 医学和身体特征：门诊率较高；睡眠问题；事故发
6、生比率高 人际关系困难：不遵从规则，不能吸取教训，易发生矛盾和冲突，是父母、兄弟姐妹、，教师同学烦恼的根源,二、临床特点,21,DSM症状学标准注意缺陷：至少6项多动冲动性行为：至少6项病程标准：起病于7岁以前，至少持续6个月。严重程度标准：影响社会功能,症状必须在两个或更多情况中出现（如学校、家庭或单位）排除标准:其它精神病状,三、诊断标准,22,注意力不足（至少6项）,（a）在课堂作业、工作或其他活动中，常不能对细节给予集中注意或犯些粗心的错误；（b）常对任务或游戏活动难以给予长久的注意；（c）似乎常不听正在对他或她说的话；（d）常不跟随指示，且无法完成学校作业、家务或工作中应负的责任（非
7、抵抗情绪或不能理解指示造成的）；,（e）常难以组织任务和活动； （f）常避免或非常不喜欢需要长久心理毅力的任务（诸如，学校内作业或回家作业）；（g）常丢失些对任务或活动必须的东西（如，学校作业本、铅笔书本、工具或玩具）；（h）常容易被外部新异刺激分散注意力；（i）在日常活动中表现出健忘。,23,多动/冲动性（至少6项）,（a）常手脚不停的动或在座位上辗转不停； （b）在课堂中随意离开座位或要求其坐下的环境中随意离开座位； （c）常在不允许这么做的环境中过多的奔跑或攀爬（在青少年或成人中，可能只限于主观上感到无法停止）；,（d）常难以安静的玩或享受休闲活动； （e）常说话过多； （f）常表现出似
8、乎受“马达驱动”，无法保持安静； （g）常在问题还没有说完时就说出答案； （h）常难以排队等候或无法在游戏或团体情境中 等到自己的机会。（i）常打断或打扰别人。,24,品行障碍,45%,38%,对立违抗性,ADHD,1025%,学习障碍,McConnaughy & Achenback (1994),四、ADHD的伴发性症状,10.5%,抑郁症,焦虑症,11.8%,25,与ADHD症状重叠之疾病,五、区别其它症状,26,正常儿童：很强的好奇心和上进心，强烈兴趣和求知欲。多动症儿童活动： 无目的，有始无终，杂乱多变，令人无法忍受； 不分场合，不计后果，无法自制； 不听劝说教导，屡教不改，易重犯错误
9、。,与正常儿童的多动,五、区别其它症状,27,学习障碍儿童：听、说、读、写、推理计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习障碍儿童是缺乏理解力，听不懂 。 多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，成绩有波动性。,与学习障碍儿童,五、区别其它症状,28,智力落后儿童智商低下，常在70以下，多动症儿童一般则属正常范围，或者略微偏低； 多动症儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，成绩逐渐下降； 智力落后儿童学习成绩总是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。,与智力落后儿童,五、区别其它症状,29,婴幼儿期 目前不好鉴别；父母描述多动症儿童 出生后就显得多动，脾气不好，过分活跃，易激惹，
10、睡眠无规律或喂食困难，抚养有难度。,学龄前期 症状渐明显，注意时间短暂，不能静坐，活动过多，不服管理；在教室里游荡、说话过多，打扰其他小朋友； 幼儿园小朋友持续表现出多动/冲动和反叛行为至少1年就可能患ADHD。,六、ADHD年龄发展特点,30,学龄期 小学症状特别明显，往往被鉴定；症状基本都显露，如注意力集中时间短暂，上课不专心听课，容易分散注意力，学习困难，不能完成作业，忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强，冲动任性，情绪不稳，有挑衅和攻击行为。,六、ADHD年龄发展特点,31,（5）中学时期 多动/冲动可能逐渐减少，仍注意力集中困难，接受教育能力迟钝，缺乏自尊心和动力，办事不牢靠，有过失
11、行为，情绪波动大，说谎，逃学，容易发生事故或少年犯罪。,（6）成年时期 多动明显减少，仍有半数以上的人和正常人有所不同。多数人注意容易转移，冲动，易与人争执或打斗，与同事关系紧张，参加集体活动有困难，酗酒嗜赌，工作不能胜任，缺乏理想和毅力，事业上难有进展。,六、ADHD年龄发展特点,32,轻度：多动症状随年龄而逐渐改善。约65%的患者其症状持续到成年期。伴随合并症者预后较差。,七、预后,33,神经生理因素,八、病因,无定论！,心理社会因素,34,1、神经生理因素 心理生理指标异常，如皮肤电、心率呼吸等 脑部异常 脑前额区、基底神经节异常（与注意、EF有关）,八、病因,35,2、遗传因素,双胞胎
12、研究：1965年洛佩茨 （Lopez）报道4对同卵双生儿都患有多动症；而6对异卵双生儿中仅有1对。,家庭史：1971年西尔弗（Silver）发现40%多动症儿童的父母、同胞和亲属也患有多症。,特定基因研究： ADHD与多巴胺系统里的基因多巴胺传送器基因（DAT）有关，治疗的药物也是抑制这种基因起作用。,八、病因,36,3、怀孕期、出生和早期发展,致病因素：,母亲抽烟、饮酒和药物,婴幼儿期疾病,怀孕和生育并发症,4、脑内神经递质代谢异常 ：,脑内神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺）浓度降低， 将降低中枢神经系统的抑制活动，使孩子多动。,相关递质,去甲肾上腺素,多巴胺,5羟色胺,八、病因,37,38
13、,5、饮食、过敏及铅,铅的危害,侵害神经系统，引起小儿兴奋多动，注意力不集中，记忆力下降,在代谢过程中代替钙沉积在骨骼中,抑制铁、锌的吸收,糖、食品添加剂等并非主要成因铅:大部分ADHD儿童的血液和牙齿检验并未发现铅超标,八、病因,39,6、家庭及环境因素,解释一小部分。 家庭问题会使ADHD症状严重，而且与形成品行障碍有关。,小结ADHD具有强大的生物学基础，带有一定的遗传性，但成因还不清楚。任何只集中某一种成因的解释都可能是不充分的，ADHD很可能是各种因素相互影响的综合结果。,八、病因,40,九、预防和评估,41,实行自然的生产方式 维持良好的育儿环境 提供适宜的感官刺激 避免不当的责骂
14、出现 注意儿童的日常饮食,预 防,42,评 估,（1） 记录病史。,（2） 体格检查。,（3） 由家长根据诊断量表进行评分。,（4） 教师根据诊断量表进行评分。,（5） 多动症心理测试。,43,（6） 有选择地进行智能测试。,（7） 进行脑电生理检查。,（8） 进行脑部影像检查（CT、MRI）。,（9） 进行血、尿生化检查。,（10） 记录疗效观察表，观察药物疗效。,评估,44,十、矫治和教育策略,45,矫治策略,药物治疗,心理治疗,医院,家庭,学校,感觉统合治疗,脑电生物反馈治疗,医院,综合的多维方案,46,A.药物治疗,目的：改善注意缺陷，降低活动水平，改善功能状况。“兴奋剂”最为有效。药
15、物通过改变脑前部的递质来发挥作用。注意：遵从遗嘱；用药时间长；存在不良反应；需要长期坚持服药,47,兴奋剂（psychostimulants）,争议？,48,B、心理治疗(辅助治疗),1、支持性心理疗法,2、行为矫正法,奖赏：,塑造：,处罚：,消退：,向家长：解释,对儿童：引导,49,C、教育策略：,（1）把过多的精力引导出来。,（2）注意力的培养。,（3）培养有规律的生活习惯。,（4）自尊心和自信心培养。,（5）教育方法要循序渐进。,50,学校教育 家庭教育 学校和家庭配合,D.ADHD的教育训练,51,教师运用奖惩机制，减少儿童不良行为 教育环境的安排： 座位靠近教师，与同学分开； 教学方
16、式多样化：形象、新奇、直观 督促完成学业 学习技能训练 注意力集中训练; 答题准确性和完整性训练;,1.学校干预,D.ADHD的教育训练,52,2.家庭教育 认识多动症; 行为塑造 改善亲子关系 拟定计划，规范作息时间。,3、学校和家庭配合 加强沟通，目标统一; 建立家、校、医联系卡。,D.ADHD的教育训练,53,少吃 少食含酪氨酸的食物，如挂面、糕点等。 少食含铝、含铅食物，如含铅的皮蛋、贝类等 少食西红柿、苹果、桔子等。 少加辛辣的调味品，如胡椒之类，也不宜使用贝类、柑榄等食物。多吃 多食含锌丰富的食物，如蛋类、豆类、花生等。 多食含铁丰富的食物，如肝脏、禽血、兽血等。,E、多动症儿童的饮食,54,Test ：ADHD的常见误区,55,课后思考题,ADHD儿童的心理行为特征？ ADHD儿童与学习障碍儿童在症状上的区别？ ADHD是管教失当或社会环境纵容的结果？ 药物治疗在ADHD的矫治中的作用如何？,
