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1、1,专题4 ADHD儿童 不是我不乖,2,引言,“也许您认识我的孩子. 他就是那个总是说话不假思索, 脱口而出的孩子. 他就是那个总是忘东忘西的孩子. 他就是那个像是裤子藏了只小蚂蚁, 老是动个不停的孩子。”,出自美国一位母亲 Mary Fowler. “Maybe You Know My Kid.”,3,本章概要,概述 临床特点 诊断标准 病因学 矫治策略,4,1.命名及由来 1854年,德国Hoffmann医生描述 不安分的菲利:“没有一刻安宁,左晃晃、右摆摆、前摇摇、后挪挪,终于,/椅子翘起了,/他尖叫着,/拉住桌布,/于是,杯子,碟子,刀子,叉子/一切的一切,都翻到在地上” 轻微脑损伤
2、综合征(MBD,1949) 多动症状(WHO ,19691989) 注意缺陷多动障碍(ADHD,DSMR,1987),一、概述,5,2.定义ADHD,即注意缺陷多动障碍,指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的儿童青少年期行为障碍。,一、概述,8,4.ADHD引起的困扰 成人监狱 : 25% ADHD ADHD 开车族的问题: 无照驾驶多 车祸为一般人的两倍 违规事件为一般人的三倍 ADHD 读书族: 25%重读/留级 ADHD上班族 : 工作稳定度差 ADHD青少年: 压力大 自尊低 引自台湾数据,一、概述,9,儿童多动症影响,人格障碍,低自尊、低成就,情绪障碍,学习困难,同伴关系或社会关系
3、不良,物质滥用 (酒、毒品),10,注意缺陷多动冲动性行为其它特征,二、临床特点,11,案例:亮亮怎么了?,12,上课不专心听讲,注意持续时间短(510分钟),常东张西望或发呆; 学习易分心,听见任何声音都要去张望; 作业拖拉,边做边玩,作业脏乱,常少做或做错; 不注意细节,易出现粗心大意的错误;,1.注意力不足症状,13,丢失或特别不爱惜东西; 难以始终遵守指令,完成家庭作业或家务劳动; 做事不持久,有头无尾; 与人说话时,心不在焉,似听非听; 在日常活动中丢三拉四,需人提醒。,1.注意力不足症状,14,注意缺陷(小结),持续注意的缺陷。临床测验:连续操作测验(CPT),二、临床特点,15,
4、CPT测验,任务:刺激在电脑上连续呈现,要求儿童只在某个字母紧跟在另外一个字母后时按键,如A-Z。 O表示遗漏错误(注意分散) C指执行错误(冲动),A A C Z A A Z A A B Z A A Z C O C 0,16,在座位上无法安静坐着,在座位上扭来扭去; 教室中离席,坐不住 话多,好插话、接嘴; 无法从事安静的活动或游戏; 难以遵守集体活动的秩序和纪律,不能等待;,2.过动/冲动症状,17,干扰他人活动; 容易兴奋和冲动,有过火行为; 不适当的场合奔跑或登高攀爬,好冒险,易出事故。 好与同伴打斗,易于同伴发生纠纷,不受同伴欢迎。,2.过动/冲动症状,18,多动冲动(小结),多动:
5、“机动快速的球”冲动:“无法拉住他们迅速反应的缰绳”临床测查:Stop Task,二、临床特点,19,Stop Task,测量儿童抑制反应的时间。 行动实验 电脑上出现字母X或 O时,按相应的按钮。 停止实验 实验进行的某些时刻,当有某个声音响起,则要求停止反应(抑制行为),占总实验时间的1/4。 结果 ADHD儿童在停止实验中抑制行为面临较多的困难。Shachar et al.,1993,20,3.其它临床特征,认知缺陷:执行功能(EF);智力的缺陷主要在于如何在日常生活情境中运用智力。 言语能力缺陷:话题散漫,较少代词和连词,说话内容联系不明确 医学和身体特征:门诊率较高;睡眠问题;事故发
6、生比率高 人际关系困难:不遵从规则,不能吸取教训,易发生矛盾和冲突,是父母、兄弟姐妹、,教师同学烦恼的根源,二、临床特点,21,DSM症状学标准注意缺陷:至少6项多动冲动性行为:至少6项病程标准:起病于7岁以前,至少持续6个月。严重程度标准:影响社会功能,症状必须在两个或更多情况中出现(如学校、家庭或单位)排除标准:其它精神病状,三、诊断标准,22,注意力不足(至少6项),(a)在课堂作业、工作或其他活动中,常不能对细节给予集中注意或犯些粗心的错误;(b)常对任务或游戏活动难以给予长久的注意;(c)似乎常不听正在对他或她说的话;(d)常不跟随指示,且无法完成学校作业、家务或工作中应负的责任(非
7、抵抗情绪或不能理解指示造成的);,(e)常难以组织任务和活动; (f)常避免或非常不喜欢需要长久心理毅力的任务(诸如,学校内作业或回家作业);(g)常丢失些对任务或活动必须的东西(如,学校作业本、铅笔书本、工具或玩具);(h)常容易被外部新异刺激分散注意力;(i)在日常活动中表现出健忘。,23,多动/冲动性(至少6项),(a)常手脚不停的动或在座位上辗转不停; (b)在课堂中随意离开座位或要求其坐下的环境中随意离开座位; (c)常在不允许这么做的环境中过多的奔跑或攀爬(在青少年或成人中,可能只限于主观上感到无法停止);,(d)常难以安静的玩或享受休闲活动; (e)常说话过多; (f)常表现出似
8、乎受“马达驱动”,无法保持安静; (g)常在问题还没有说完时就说出答案; (h)常难以排队等候或无法在游戏或团体情境中 等到自己的机会。(i)常打断或打扰别人。,24,品行障碍,45%,38%,对立违抗性,ADHD,1025%,学习障碍,McConnaughy & Achenback (1994),四、ADHD的伴发性症状,10.5%,抑郁症,焦虑症,11.8%,25,与ADHD症状重叠之疾病,五、区别其它症状,26,正常儿童:很强的好奇心和上进心,强烈兴趣和求知欲。多动症儿童活动: 无目的,有始无终,杂乱多变,令人无法忍受; 不分场合,不计后果,无法自制; 不听劝说教导,屡教不改,易重犯错误
9、。,与正常儿童的多动,五、区别其它症状,27,学习障碍儿童:听、说、读、写、推理计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习障碍儿童是缺乏理解力,听不懂 。 多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中,多动而致,成绩有波动性。,与学习障碍儿童,五、区别其它症状,28,智力落后儿童智商低下,常在70以下,多动症儿童一般则属正常范围,或者略微偏低; 多动症儿童学习成绩不稳定,波动性大,随着年级增高,成绩逐渐下降; 智力落后儿童学习成绩总是很差,社交、生活等方面也存在缺陷。,与智力落后儿童,五、区别其它症状,29,婴幼儿期 目前不好鉴别;父母描述多动症儿童 出生后就显得多动,脾气不好,过分活跃,易激惹,
10、睡眠无规律或喂食困难,抚养有难度。,学龄前期 症状渐明显,注意时间短暂,不能静坐,活动过多,不服管理;在教室里游荡、说话过多,打扰其他小朋友; 幼儿园小朋友持续表现出多动/冲动和反叛行为至少1年就可能患ADHD。,六、ADHD年龄发展特点,30,学龄期 小学症状特别明显,往往被鉴定;症状基本都显露,如注意力集中时间短暂,上课不专心听课,容易分散注意力,学习困难,不能完成作业,忍受挫折的耐受性差,对刺激的反应过强,冲动任性,情绪不稳,有挑衅和攻击行为。,六、ADHD年龄发展特点,31,(5)中学时期 多动/冲动可能逐渐减少,仍注意力集中困难,接受教育能力迟钝,缺乏自尊心和动力,办事不牢靠,有过失
11、行为,情绪波动大,说谎,逃学,容易发生事故或少年犯罪。,(6)成年时期 多动明显减少,仍有半数以上的人和正常人有所不同。多数人注意容易转移,冲动,易与人争执或打斗,与同事关系紧张,参加集体活动有困难,酗酒嗜赌,工作不能胜任,缺乏理想和毅力,事业上难有进展。,六、ADHD年龄发展特点,32,轻度:多动症状随年龄而逐渐改善。约65%的患者其症状持续到成年期。伴随合并症者预后较差。,七、预后,33,神经生理因素,八、病因,无定论!,心理社会因素,34,1、神经生理因素 心理生理指标异常,如皮肤电、心率呼吸等 脑部异常 脑前额区、基底神经节异常(与注意、EF有关),八、病因,35,2、遗传因素,双胞胎
12、研究:1965年洛佩茨 (Lopez)报道4对同卵双生儿都患有多动症;而6对异卵双生儿中仅有1对。,家庭史:1971年西尔弗(Silver)发现40%多动症儿童的父母、同胞和亲属也患有多症。,特定基因研究: ADHD与多巴胺系统里的基因多巴胺传送器基因(DAT)有关,治疗的药物也是抑制这种基因起作用。,八、病因,36,3、怀孕期、出生和早期发展,致病因素:,母亲抽烟、饮酒和药物,婴幼儿期疾病,怀孕和生育并发症,4、脑内神经递质代谢异常 :,脑内神经递质(如去甲肾上腺素、多巴胺)浓度降低, 将降低中枢神经系统的抑制活动,使孩子多动。,相关递质,去甲肾上腺素,多巴胺,5羟色胺,八、病因,37,38
13、,5、饮食、过敏及铅,铅的危害,侵害神经系统,引起小儿兴奋多动,注意力不集中,记忆力下降,在代谢过程中代替钙沉积在骨骼中,抑制铁、锌的吸收,糖、食品添加剂等并非主要成因铅:大部分ADHD儿童的血液和牙齿检验并未发现铅超标,八、病因,39,6、家庭及环境因素,解释一小部分。 家庭问题会使ADHD症状严重,而且与形成品行障碍有关。,小结ADHD具有强大的生物学基础,带有一定的遗传性,但成因还不清楚。任何只集中某一种成因的解释都可能是不充分的,ADHD很可能是各种因素相互影响的综合结果。,八、病因,40,九、预防和评估,41,实行自然的生产方式 维持良好的育儿环境 提供适宜的感官刺激 避免不当的责骂
14、出现 注意儿童的日常饮食,预 防,42,评 估,(1) 记录病史。,(2) 体格检查。,(3) 由家长根据诊断量表进行评分。,(4) 教师根据诊断量表进行评分。,(5) 多动症心理测试。,43,(6) 有选择地进行智能测试。,(7) 进行脑电生理检查。,(8) 进行脑部影像检查(CT、MRI)。,(9) 进行血、尿生化检查。,(10) 记录疗效观察表,观察药物疗效。,评估,44,十、矫治和教育策略,45,矫治策略,药物治疗,心理治疗,医院,家庭,学校,感觉统合治疗,脑电生物反馈治疗,医院,综合的多维方案,46,A.药物治疗,目的:改善注意缺陷,降低活动水平,改善功能状况。“兴奋剂”最为有效。药
15、物通过改变脑前部的递质来发挥作用。注意:遵从遗嘱;用药时间长;存在不良反应;需要长期坚持服药,47,兴奋剂(psychostimulants),争议?,48,B、心理治疗(辅助治疗),1、支持性心理疗法,2、行为矫正法,奖赏:,塑造:,处罚:,消退:,向家长:解释,对儿童:引导,49,C、教育策略:,(1)把过多的精力引导出来。,(2)注意力的培养。,(3)培养有规律的生活习惯。,(4)自尊心和自信心培养。,(5)教育方法要循序渐进。,50,学校教育 家庭教育 学校和家庭配合,D.ADHD的教育训练,51,教师运用奖惩机制,减少儿童不良行为 教育环境的安排: 座位靠近教师,与同学分开; 教学方
16、式多样化:形象、新奇、直观 督促完成学业 学习技能训练 注意力集中训练; 答题准确性和完整性训练;,1.学校干预,D.ADHD的教育训练,52,2.家庭教育 认识多动症; 行为塑造 改善亲子关系 拟定计划,规范作息时间。,3、学校和家庭配合 加强沟通,目标统一; 建立家、校、医联系卡。,D.ADHD的教育训练,53,少吃 少食含酪氨酸的食物,如挂面、糕点等。 少食含铝、含铅食物,如含铅的皮蛋、贝类等 少食西红柿、苹果、桔子等。 少加辛辣的调味品,如胡椒之类,也不宜使用贝类、柑榄等食物。多吃 多食含锌丰富的食物,如蛋类、豆类、花生等。 多食含铁丰富的食物,如肝脏、禽血、兽血等。,E、多动症儿童的饮食,54,Test :ADHD的常见误区,55,课后思考题,ADHD儿童的心理行为特征? ADHD儿童与学习障碍儿童在症状上的区别? ADHD是管教失当或社会环境纵容的结果? 药物治疗在ADHD的矫治中的作用如何?,