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1、儿科护理,主编：胡国庆,国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材 全国高职高专院校规划教材 供护理、助产专业用,1,2,第十四章 免疫性疾病患儿的护理 Caring for Children with Immune Disorders,3,目 录,4,学习目标,熟练掌握风湿热、过敏性紫癜、皮肤粘膜淋巴结综合征的病因及发病机理、临床表现及护理措施。掌握风湿热、过敏性紫癜、皮肤粘膜淋巴结综合征的治疗要点。了解风湿热、过敏性紫癜、皮肤粘膜淋巴结综合征的辅助检查。,5,患儿，男，8岁。因“发热1周,伴关节疼痛”而入院 患儿1周来发热，体温3738.5之间，服退热药有效，伴有关节疼痛，主要累及膝关节和
2、踝关节，行走疼痛加剧。近日来有胸闷，自觉气短。阵发性腹痛，可以忍受。无咳嗽，无胸痛，无恶心，无呕吐，无腹泻，排尿正常。 既往史：既往常有“扁桃体炎”。按时预防接种。无药物过敏史。G1P1，生长发育史无异常。小学二年级，成绩优良，无不良嗜好。家庭史无特殊记载。 体格检查：T：37.9，P：136次/min，R：44次/min，BP：13.5/9.5kPa（100/70mmHg）。发育良好，营养中等，自主体位，神志清楚，精神不振。皮肤无出血点。无水肿，无黄疸，无皮疹，无皮下结节。面色苍白，多汗。双侧扁桃体肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音无异常，无胸膜摩擦音。心率136次/ min，心律齐，
3、心尖部第一心音减弱，心尖部可听到级收缩期吹风样杂音，较局限，伴舒张中晚期隆隆样杂音。无心包摩擦音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脏于肋下2.0cm，脾脏未触及。双下肢膝关节、踝关节红肿，触之较热且痛，活动受限。神经系统无阳性体征。,病例导入,6,病例导入,辅助检查： 1血常规：白细胞总数：15.0109/L，中性粒细胞：73%，杆状核粒细胞：5%，淋巴细胞：22%，血红蛋白：90g/L。尿常规正常。 2血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性。血沉（ESR）80mm/h。 3胸部X线片显示：双肺野未见异常，双肋膈角锐利，心影无明显改变。 4心电图：窦性心动过速，P-R间期0.15S，QRS波群无异常，
4、T波无明显改变。 根据上面的病史资料、体检结果、辅助检查结果回答下列问题。 1. 患儿最有可能的诊断是什么？诊断依据是什么？ 2. 该患儿目前存在的护理诊断有哪些？ 3. 针对该患儿应采取哪些护理措施？,7,风湿热 （Rheumatic fever）,1.风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关的免疫炎性疾病。 2.初次发病年龄多为615岁。以冬春季节、寒冷、潮湿地区发病率高。 3.治疗不彻底可形成慢性风湿性心瓣膜病。,概述,8,风湿热,一 病因和发病机理,目前尚未完全阐明。风湿热的发病机制与A组乙型溶血性链球菌的特殊结构成分和细胞外产物有关。,二 病理,1.病理过程可分为渗出、增生和硬
5、化三期。 2.增生期主要存在于心肌和心内膜，特点为形成风湿小体或风湿性肉芽肿，是诊断风湿热的病理依据。 3.硬化期纤维组织增生和疤痕形成。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,9,风湿热,三 临床表现,1一般症状 发热,持续约34周。 2.心脏炎：最严重的表现，以心肌炎及心内膜炎多见，亦可发生全心炎。（1）心肌炎（2）心内膜炎心内膜炎多次复发可使心瓣膜形成永久性瘢痕，导致风湿性心瓣膜病。（3）心包炎,10,风湿热,三 临床表现,3.关节炎：以游走性和多发性为特点，常累及膝、踝、肩、肘、腕等大关节，局部出现红、肿、热、痛，活动受限。 4.舞蹈病：女童多见，表现为伸舌歪嘴，挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍
6、、书写困难、细微动作不协调等，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。 5.皮肤症状： （1）皮下小结 （2）环形红斑,11,风湿热,四 辅助检查,1.链球菌感染的证据2.风湿热活动性指标3.抗心肌抗体测定,12,风湿热,五 治 疗,1一般治疗2控制链球菌感染:应用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。3抗风湿热治疗:常用药物为水杨酸制剂和肾上腺皮质激素。4其他治疗,13,风湿热,六 常见护理诊断,1心排血量减少 与心脏受损有关。 2疼痛 与关节受累有关。 3体温过高 与感染的病原体毒素有关。 4焦虑 与发生心脏损害有关。,七 护理目标,1患儿生命体征在正常范围，保持充
7、足的心排血量。 2患儿疼痛减轻，并能进行自理活动。 3患儿体温恢复正常。 4患儿精神愉悦，表现出放松和舒适。,14,风湿热,八 护理措施,1防止发生严重的心功能损害 （1）监测病情：注意患儿面色、呼吸、心率、心律及心音的变化，如有烦躁不安、面色苍白、多汗、气急等心力衰竭的表现，应及时处理。 （2）限制活动：急性期卧床休息2周，心肌炎时轻者绝对卧床4周，重者612周，至急性症状完全消失，血沉接近正常可下床活动，伴心力衰竭者心功能恢复后再卧床34周。一般恢复至正常活动量所需时间是：无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者23月，严重心肌炎伴心力衰竭者6个月。 （3）加强饮食管理：易消化、营养丰富的食物，
8、少量多餐。 （4）按医嘱抗风湿治疗，有心力衰竭者加用洋地黄制剂，注意药物的毒、副作用。,15,风湿热,八 护理措施,2缓解关节疼痛：关节疼痛时，避免患肢受压，移动肢体时动作要轻柔，也可用热水袋热敷局部关节止痛。注意患肢保暖并作好皮肤护理；高热时采用物理降温法或按医嘱抗风湿治疗。 3降低体温：密切观察体温变化，注意热型。高热时宜采用物理降温并按医嘱抗风湿治疗。 4用药护理：服药期间应注意观察药物副作用。,16,风湿热,八 护理措施,5心理护理 6健康教育 （1）积极锻炼身体，增强体质，预防上呼吸道感染。 （2）指导家长合理安排患儿的日常生活，避免剧烈的活 动，以及防止受凉。 （3）定期到医院门诊
9、复查，强调预防复发的重要性，预防药物首选长效青霉素120万U肌内注射，每月1次，至少持续5年，最好持续到25岁。有风湿性心脏病者，宜终身药物预防。,17,风湿热,小 结,风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关的全身性结缔组织的非化脓性炎症，主要累及心脏和关节。初次发病年龄多为615岁。基本病变为结缔组织渗出性炎症和具有特征的“风湿小体”。临床表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及病儿生命，如治疗不彻底可致慢性风湿性心瓣膜病。常用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素进行抗风湿热治疗。早期诊断和治疗链球菌咽峡炎是预防风湿热的关键，预防复
10、发的首选药物为长效青霉素。常见护理诊断：心排血量减少、疼痛、体温过高、焦虑。,18,病例导入,患儿，男，9岁。因“双下肢紫癜 2 天，加重伴浮肿1天”而入院。患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近 2 周无倦怠、乏力、低热等症状；1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。体格检查：T 37，P 82次/分，R 28次/分，BP 100/65mmHg。神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等
11、的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（），病理反射未引出。,19,病例导入,辅助检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8109/L,、N 0.63、L 0.37，PLT 174109/L；大便常规：隐血（）；尿常规：蛋白（+），RBC 56个/HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、C
12、H50正常；抗DNA、 RNA抗体（），ENA多肽抗体七项（）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血时间正常、APTT正常。腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。根据上面的病史资料、体检结果、辅助检查结果回答下列问题。1.患儿最有可能的诊断是什么？诊断依据是什么？ 2.针对该患儿的护理重点是什么？如何监测病情？,20,过敏性紫癜 (Anaphylactoid purpura) (Henoch-Schonlein syndrome， Henoch-Schonlein purpura,HSP),概述,1.过敏性紫癜又
13、称亨-舒综合征,是一种以全身小血管炎为主要病变的血管炎综合征。 2.临床特点:非血小板减少性皮肤紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。 3.多发生于28岁的儿童，男孩多于女孩； 4.一年四季均有发病，但以春、秋二季居多。,21,过敏性紫癜,一 病因和发病机理,本病的病因尚不清楚，目前认为与某种致敏因素引起的自身免疫反应有关。本病的基本病理变化为全身性白细胞碎裂性小血管炎。以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。,22,过敏性紫癜,二 临床表现,1. 皮肤紫癜：,（1）为首发症状，特征是反复出现。 （2）下肢和臀部多见，以下肢伸面为多，对称分布，重者累及上肢，面部及躯干少见。 （3）初
14、起为紫红色斑丘疹，高出皮肤，压不褪色，此后颜色加深呈紫红色，最终呈棕褐色而消退。 （4）少数重症患儿紫癜可大片融合形成大疱伴出血性坏死。,23,过敏性紫癜,二 临床表现,24,过敏性紫癜,二 临床表现,2.胃肠道症状：常见脐周或下腹部腹痛，伴恶心、呕吐，部分患儿有腹泻或便血。 3.关节症状：约1/3患儿出现关节肿痛，多累及膝、踝、肘、腕等大关节，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限，多在数日内消失而不遗留关节畸形。 4.肾脏症状：3060患儿有肾脏损害的临床表现。多数患儿出现血尿，蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎。本病是否引起肾脏病变及其程度是决定远期预后的关键因素。 5. 其他表现
15、偶可因颅内出血。,25,过敏性紫癜,三 辅助检查,尚无特异性诊断试验，以下试验有助于了解病程和并发症。1. 血液检查2. 尿常规3. 大便常规4. 其他,26,过敏性紫癜,四 治 疗,1. 一般治疗 卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素等。 2. 糖皮质激素和免疫抑制剂 3. 抗凝治疗 4. 对症治疗有消化道症状时限制粗糙饮食，可静脉滴注西咪替丁每日2040mg/kg，有大量出血时要考虑输血并禁食。,27,过敏性紫癜,五 常见护理诊断,1皮肤完整性受损 与血管炎有关。 2疼痛 与关节肿痛、肠道炎症有关。 3潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎。,28,过敏性紫癜,七 护理措施
16、,1恢复皮肤的正常形态和功能 2缓解关节疼痛 3监测病情 4健康教育,29,过敏性紫癜,小 结,过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。临床特点为非血小板减少性皮肤紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。病因尚不清楚，首发症状以皮肤紫癜为主，病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征。本病为自限性疾病，其预后主要取决于肾是否受累及其程度。常见护理诊断：皮肤完整性受损、疼痛、潜在并发症：消化道出血、紫癜性肾炎。,30,病例导入,患儿，男，1岁。因“高热7天，皮疹2天”而入院。患儿入院前7天因受凉后出现发热，体温38.540 ，无寒战，使用退热药无效。2天以来出现全身红色皮疹，呈
17、斑点状，皮疹与体温高低无关。同时伴有口腔疼痛，拒食。患儿精神不佳，纳差，无关节酸痛，无胸闷心悸，无咳嗽和腹痛。发病前一周无类似疾病接触史。按时预防接种。体格检查：T 39.5，P 134次/分，R 42次/分，BP 100/60mmHg。发育良好，营养中等，发热病容，神志清楚，烦躁不安。皮肤可见红色斑丘疹，躯干部多见，压之褪色。左颈旁可触及数个肿大淋巴结，如花生米大小。双眼球结膜充血。口唇干裂，可见血痂，口腔黏膜潮红，舌乳头突起呈杨梅舌。心率134次/分，四肢活动尚好，手足弥漫性红肿，手指、脚趾肿胀，拒触，触之有发硬的感觉。实验室检查：Hb101g/L，WBC12109/L，N 0.78，L 0.22，PLT 252109/L，ESR 70mm/h，CRP (+)，ASO 102IU/L。根据上面的病史资料、体检结果、辅助检查结果回答下列问题。1. 该患儿的初步诊断是什么？ 2. 该患儿目前存在的护理诊断和相应的护理措施有哪些？3. 如何对患儿家长进行健康教育？,
