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1、儿科常见急症的诊治,儿科急诊的特点,小儿急诊的特点是：起病急、变化快、病死率高，抢救及时，处理得当，可使重危患儿从死亡边缘抢救过来，反之错失抢救时机，可造成难以挽回的后果，或遗有终生后遗症。,1.儿科急诊工作量,儿科急诊量大，在整个急诊医疗任务中的比例很高在一般综合医院中，儿科急诊数量常占全院急诊总量的1/31/2，在儿童医院中急诊量常为全院门诊的1/12左右。,2.儿科急诊的高峰期,急诊的高峰期与疾病的流行、发病的季节有关。一年中以1、6、7、8月份为急诊的高峰期。即最热和最冷的季节，是儿科急诊的多发季节。,3.儿科急诊的年龄和病种特点,小儿急诊年龄以1岁以内的婴儿占首位，约为急诊就诊总数的
2、半数以上。按系统病种分类依次为：新生儿疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、中毒等。,广州市儿童医院急诊疾病和病症的分类标准为： 第一类：主要包括心跳呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、过敏性休克、瘢痫持续状态、抽搐、昏迷、超高热40或体温不升36。 第二类：急性腹痛、意识改变、高热（39.5-40.5）、中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿、新生儿疾病（非生命危急状态者）。 第三类：发热（38-39）、皮疹、中等腹泻、小面积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。,4.小儿急诊死亡率和分析,北京儿童医院儿科急诊死亡率0.3%，
3、并对死亡病例分析显示离就诊地距离越远，死亡率越高。反之距离越近的死亡率就越低。说明与转诊过程长短有关。 死亡病种中以新生儿疾病占首位，其次为重症肺炎。,心跳、呼吸骤停与心肺复苏,心跳呼吸骤停（CPA）是儿科最危急和最严重临床状态，表现为呼吸、心跳停止、意识丧失或抽搐、脉搏消失、血压测不出，心电图示心动极度缓-停搏型或心室纤颤。采用急救手段使已经中断的呼吸和心跳恢复称为心肺复苏（CPR）。心跳呼吸骤停后的缺氧可造成脑细胞功能损伤甚至不可逆的脑损伤，因此进行CPR的同时应采取积极度措施促使脑功能的恢复称为脑复苏。目前常称为心肺脑复苏。,病 因,呼吸骤停病因 急性气道梗阻 意外 中毒或药物过敏 中枢
4、神经系统疾病 神经肌肉疾病,代谢性疾病 胸廓损伤或双侧张力性气胸 继发于心跳骤停或惊厥后 婴儿猝死综合征,心跳骤停原因 心脏疾病 意外事故 药物中毒或过敏 严重低血压 电解质与酸碱平衡紊乱 医疗过程 意外 继发于呼吸骤停或呼吸衰竭 婴儿猝死综合征,病理生理,缺氧与代谢性酸中毒 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒 能量代谢受累与能量衰竭 水电解质平衡紊乱 脑损伤 缺氧对脑的损伤 脑血流再灌注损伤,临床表现,突然昏迷或抽搐 大动脉搏动消失 心动过缓或心音消失：凡心动过缓（初生新生儿100次/分，新生儿80次/分，年长儿30次/分）或心音消失者均是立即施行心脏按压的指征。 呼吸停止或严重呼吸困难,瞳孔散大
5、心电图：表现为心搏徐缓；室性心动过速；心室纤颤；心室停搏等。 心电机械分离：心肌完全停止收缩而心电图上仍有心电活动者。此时心电图表现各种不同程度的传导阻滞、室性自搏、甚至正常波群的窦性节律，但心脏却无排血功能，脉搏消失及测不到，此型预后更差。 眼底改变,诊 断,尽早诊断是提高复苏效果的前提。凡患儿突然昏迷，大动脉搏动或心音消失即可确立诊断，不应为诊断而反复听诊，更动应等待心电图的结果而延误抢救时机。开始时不必强调病因诊断，因各种病因所致的心跳呼吸骤停的一期复苏法并无区别，待一期复苏成功后再进一步作病因诊断。,心肺复苏方法,及时心肺复苏是提高疗效的关键 一期复苏步骤按照A、B、C、D、E、F、G
6、、H各项进行。新近研究显示低血糖在小儿复苏过程中并不少见，监测血糖并及时纠正低血糖对改善预后有重要意义，因此在上述各项之后加上S（Sugar）。,A、气道通畅（Airway） B、人工呼吸（Breathing） 口对口人工呼吸法 简易复苏器人工呼吸法 气管内人工呼吸法 体外肺膜,C、人工循环（Circulation） 胸外心脏按压 胸内心脏按压,D、药物（Drug） 给药治疗目的： 给药途径：静脉给药；气管内给药；骨髓内给药；心内注射。 药物选择：氧；肾上腺素；碳酸氢钠；阿托品；利多卡因；钙与钙通道阻滞药；甘露醇；多巴胺；多巴酚丁胺；其他。,E、心电图（EKG） F、除颤（deFibrilla
7、tion） G、良好的记录（Good record keeping) H、低温（Hypothermia） S、血糖（Sugar）,脑复苏,脑缺血超过4-6分钟即可导致不可逆的损伤。 特点：维持颅内外稳定，包括血渗透压、降温、止疼等；维持颅内稳态，包括维持正常颅内压、正常脑血流灌注、脑脊液万分和脑代谢稳定。,脱水剂和利尿药应用：首选甘露醇 止疼药的应用：常用的有巴比妥类、地西泮类、硫喷妥钠等。 肾上腺皮质激素的应用 过度通气：可降低颅内压 其他：铁离子螯合剂和氧自由基清除剂均有助脑复苏。,停止复苏的指征,经过15-30分钟的积极抢救，仍呈深昏迷，瞳孔扩大、固定，无自主呼吸者往往提示脑死亡，继续复
8、苏成功机会极度少；有时心搏虽恢复，脑功能恢复却无保证，即使此后有自主呼吸，也有可能成为植物人；故凡证实为脑死亡者即可停止复苏抢救。,复苏后处理,期复苏成功后应注意寻找病因，积极治疗原发病。还应注意以下几点： 1、维持有效循环：可予以肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。 2、继续脑复苏：脑细胞营养药、高压氧等。 3、维持水电解质平衡 4、其他：加强呼吸道管理、保持通畅、预防感染等。,急性颅内压增高,颅内压增高是常见的危重症之一，当颅内压过高发生脑疝时，患儿可突然死亡。,颅内压增高的形成,颅内容物的增加导致血流减少，造成不可逆损伤，二者互为因果，形成恶性循环。,病 因,在儿童脑水肿是发生急性颅内压增高
9、的最主要原因。常见引起脑水肿的原因为： 急性感染 缺氧 中毒 水电解质紊乱 其他,临床表现,头痛 喷射性呕吐 意识障碍,头部体征 眼部体征 生命体征改变 肌张力改变及惊厥,意识障碍、瞳孔扩大，以及血压增高伴缓脉称Cushing三联症，为颅内压危象，常为脑疝前兆。脑疝常见多为小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝。,诊 断,1、有病因 2、有症状、体征 3、测定颅内压 4、CT 5、其他,治 疗,1、病因 2、一般治疗与护理 3、脱水疗法 使用渗透性脱水剂：甘露醇、10%甘油盐水、30-50%水梨醇、其他（高渗盐水） 利尿剂 液体疗法,4、其他减少颅内容物的方法 过度通气 控制性脑脊液引流。 5、肾上腺皮质类
10、固醇 公认为减轻颅脑水肿疗效确切。其作用是综合性。,6、充分给氧 7、低温疗法 8、保持和维持脑代谢功能 9、其他：莨菪类药物可调节循环的舒缩紊乱、自由基清除剂。,脑死亡的判断方法,脑的综合功能完全、永久的丧失，即大脑皮层、脑干（枕骨大孔以上）的全部功能不可逆的、完全的、永久的丧失就是脑死亡。要确定脑死亡必须确定脑干功能已完全、不可逆的丧失。,脑干功能的检查方法,疼痛试验： 在颅神经分布区域施以疼痛刺激，若病人死亡，则无反应。但脑干功能完全丧失后脊神经元仍可存活，因此，在脊神经分布区域内存在某些原始反射并不排除脑死亡。去皮层强直及去脑强直说明脑干功能存在，因而可排除脑死亡的可能性。寒战中枢在丘
11、脑，若病人有寒战反应时亦可自动排除脑死亡。,瞳孔反射 脑死亡时瞳孔对光射消失，但并不一定等大或散大。 角膜反射 消失是脑死亡的征象之一 迷走神经反射 任何咳嗽、咳呛反射说明脑干反射存在。,洋娃娃腿运动试验 试验时将病人头向两则迅速转动，试验中如眼球固定不动是脑死亡的证据。 前庭温度试验 将100ml-200ml冰冻盐水注入病人的外耳道时，若病人的脑功能存在 ，则可引起眼球水平震颤。,呼吸暂停试验 将病人暂时撤离呼吸机以使病人的PaCO2升高至60mmHg以上，PH降低至7.30以下，此时若自主呼吸不能出现，说明脑干功能丧失。 脑干诱发电位,婴儿猝死综合征,系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡
12、。,流行病学,一般在1.5-2，发病高峰季节为1月份。年龄为2-4个月，91%发生在6个月内。,病 因,长时间的特发性呼吸暂停 几近死亡儿或顿挫型SIDS 心血管功能紊乱 感染 其他,病理解剖,肺动脉平滑肌的增生，右心室肥厚、肾上腺周围的棕色脂肪消退延迟，肝脏的骨髓外造血增加，肝脏脂肪变性等。脑白质软化等，胸腔内尤其是胸膜与心包上出现瘀斑是SIDS的明显改变。,易感儿特征,对环境反应 在喂养时易在呼吸停止或衰竭 异常的啼哭,1976年高危儿筛选标准,孕母方面： 任何时间母亲的血红蛋白10g/dl 母亲吸烟 感染 妊娠蛋白尿,婴儿方面 分娩时儿头明显变形 需要氧疗 异常拥抱反射 1分钟Apgar评分6,治疗和监护,主要是指高危儿和“几近死亡儿”的治疗。其目的在于预防呼吸暂停发作。 其他：如抬高床头、喂食后坐位30-60分钟，避免仰卧位喂养都是可行的防止胃食管返流的方法。进较浓稠的食物。 对于SIDS的预防常强调心肺监护。,The End,
