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1、产道异常和产后出血,产 道 异 常,Birth canal abnormality,产 道 异 常 （ Birth canal abnormality）,骨产道异常软产道异常,一、骨产道异常 （pelvic abnormality）,狭窄骨盆（pelvic contraction）骨盆形态异常骨盆经线异常,狭窄骨盆,分类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 母儿影响（effect) 处理（management),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程
2、顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,(一）骨盆入口平面狭窄,分级:级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩; 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产;级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,分 类,单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis),(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间
3、径7.5 cm; 级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm; 级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,分 类,男性骨盆（漏斗骨盆 )funnel shaped pelvis类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆) Transversely contractedpelvis,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特点：入口正常中骨坐骨棘10cm坐骨结节9cm耻骨弓90度出口横径+后矢状径15cm,横径狭窄骨盆 （transversely contracted pelvis）,特点： 盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿
4、骨盆，骶耻外径正常,(三）骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis)骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,(四）畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄 偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。,临床表现 (Clinical manifestation ),骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性
5、产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺第二产程停滞继发性宫缩乏力。,诊 断（diagnosis),病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量,病 史,幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核 外伤 难产史 新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于
6、145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量:均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm耻骨弓角度 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm骨盆内测量扁平骨盆：对角径11.5 cm，低岬突出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度 2横指。 骨盆出口平面
7、狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和15 cm。,骨盆外测量,骨盆内测量,母儿影响（effect）,对产妇的影响：胎位异常继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染,处理（management）,一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产；轻度头盆不称:可试产，出现胎儿窘迫:及时剖宫产。,(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖
8、宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩;两者之和15 cm,剖宫产.,（三）骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,（四）畸形骨盆,畸形严重明显头盆不称及时剖宫产.,二、 软产道异常,外阴异常 阴道异常 宫颈异常,（一）外阴异常,会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开. 外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开. 外阴瘢痕：瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.,（二）阴道异常,阴道横隔：影响胎先露部下降
9、,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产 阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔. 阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.,（三）宫颈异常,宫颈外口粘合用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随
10、即广切及清扫盆腔淋巴结宫颈肌瘤如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,妊娠合并子宫肌瘤,小 结,骨产道、软产道异常分 类(classification)临床表现 (Clinical manifestation)诊 断 (diagnosis)母儿影响 （effect)处 理（management),重 点,掌握骨产道异常的临床表现、诊断熟悉处理方法,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage (PPH),产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因
11、此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位 保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产 后 出 血,定义 (definition) 原因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 预测 （prognosticate） 处理（management) 预防 (prevention),产后出血（PPH）,定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理,一、定义（defi
12、nition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法） 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 93年我们在彰武县的研究结果为20% 五版教科书：占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致 PPH。 机能性：1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.
13、凝血机制：内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子 Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）,第二阶段 凝血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,三、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力： 约占80% 胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力前置胎盘胎盘植入胎盘早剥切口撕裂DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留胎盘附着部位复旧不全剖宫产术后
14、子宫切口裂开其他,四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2面积法：10cm210ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数羊水红细胞压积测定法：羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前血HCT,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、
15、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘检查子宫收缩情况注意有无软产道损伤了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,（三）临床表现及诊断,子宫收缩乏力症状：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断,软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，
16、累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,（三）临床表现及诊断,凝血功能障碍症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体：子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况：产程延长、手术助产,产后出血的预测表,NO及NOS与产后出血的关系,NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管及内脏平滑肌舒张。NO及NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛查宫缩乏力性产后出血的发生。,
